2) фибраты
3) статины (+)
4) никотиновую кислоту
Правильный ответ — статины. Это препараты первой линии для снижения холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), поскольку они ингибируют печёночный фермент ГМГ-КоА-редуктазу, участвующий в синтезе холестерина. Уменьшение внутрипечёночного пула холестерина приводит к увеличению экспрессии рецепторов к ЛПНП на поверхности гепатоцитов и усилению захвата атерогенных липопротеидов из крови.
Наиболее выраженный эффект обеспечивают высокоинтенсивные режимы: аторвастатин в дозе 40–80 мг и розувастатин в дозе 20–40 мг обычно снижают концентрацию ЛПНП не менее чем на 50%. Эзетимиб уменьшает всасывание холестерина в кишечнике и чаще применяется как добавка к статину; его влияние на ЛПНП обычно составляет около 15–25%. Фибраты преимущественно воздействуют на гипертриглицеридемию, а никотиновая кислота в настоящее время ограниченно используется из-за недостаточной доказанной дополнительной клинической пользы и риска нежелательных реакций.
| Класс препаратов | Основная мишень и механизм | Типичное влияние на ЛПНП | Преимущественная клиническая роль |
|---|---|---|---|
| Статины | Ингибирование ГМГ-КоА-редуктазы, увеличение числа печёночных рецепторов ЛПНП | Умеренное или выраженное; у высокоинтенсивных режимов ≥50% | Базовая терапия дислипидемии и профилактика атеросклеротических сердечно-сосудистых событий |
| Эзетимиб | Блокада кишечного транспортёра NPC1L1 и уменьшение всасывания холестерина | Обычно 15–25% в монотерапии | Добавление к статину при недостижении целевого уровня ЛПНП или непереносимости статинов |
| Фибраты | Активация PPAR-α, усиление катаболизма триглицерид-rich липопротеидов | Непостоянное, обычно небольшое; при некоторых типах дислипидемии возможно повышение | Выраженная гипертриглицеридемия, особенно при риске острого панкреатита |
| Никотиновая кислота | Снижение липолиза в жировой ткани и секреции липопротеидов очень низкой плотности | Умеренное снижение, но ограниченная современная применимость | Не является рутинным препаратом для снижения сердечно-сосудистого риска |
| Ингибиторы PCSK9 | Предотвращение деградации рецепторов ЛПНП в печени | Очень выраженное, примерно на 50–60% дополнительно | Высокий или экстремально высокий риск при недостаточном эффекте стандартной терапии |
Выбор интенсивности лечения определяется исходным сердечно-сосудистым риском, уровнем ЛПНП и наличием атеросклеротического заболевания. Эффективность оценивают по липидному профилю обычно через 4–12 недель после начала или изменения терапии. При назначении статинов контролируют переносимость, активность аланинаминотрансферазы при наличии показаний и симптомы, связанные с мышцами. Цель лечения заключается не только в процентном снижении ЛПНП, но и в достижении индивидуального целевого уровня.