2) антагонисты кальция
3) тиазидовые диуретики
4) ингибиторы АПФ (+)
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) противопоказаны пациентам с ангионевротическим отёком в анамнезе, особенно если эпизод был связан с предыдущим приёмом иАПФ или имел идиопатический характер. Повторное назначение препарата может вызвать более тяжёлую реакцию с отёком языка, надгортанника и гортани, развитием острой обструкции дыхательных путей. Риск сохраняется даже после длительной хорошей переносимости терапии, поскольку отёк способен возникнуть через месяцы или годы после начала лечения.
Патогенетическая основа реакции — накопление брадикинина и субстанции P. В норме иАПФ участвует в их деградации; блокада фермента повышает концентрацию вазоактивных медиаторов, увеличивает проницаемость сосудов и вызывает отёк подкожной клетчатки и слизистых. Для брадикининового ангиоотёка характерны постепенное развитие, отсутствие зуда и крапивницы, преимущественное поражение губ, языка, лица, гортани, а иногда кишечника с приступообразной болью в животе.
После эпизода ангионевротического отёка иАПФ отменяют навсегда и не проводят повторную пробу. Антагонисты рецепторов ангиотензина II имеют значительно меньший риск, но их назначение после отёка, вызванного иАПФ, требует индивидуальной оценки и наблюдения; комбинация сакубитрила с валсартаном противопоказана при таком анамнезе и требует достаточного интервала после иАПФ. При появлении осиплости голоса, затруднения глотания или дыхания необходима неотложная оценка проходимости дыхательных путей.
| Ситуация | Патогенез и признаки | Диагностико-терапевтическое значение |
|---|---|---|
| Ангиоотёк, вызванный иАПФ | Накопление брадикинина; отёк без зуда и крапивницы, часто с поражением языка и гортани | ИАПФ отменяют навсегда; повторное назначение противопоказано |
| Гистаминергический ангиоотёк | Аллергическая реакция, обычно быстрое начало, зуд, крапивница, возможен анафилактический шок | Основу лечения составляют адреналин при анафилаксии, антигистаминные и глюкокортикостероиды |
| Наследственный ангиоотёк | Дефицит или функциональная недостаточность ингибитора C1; рецидивы, абдоминальные приступы, отсутствие крапивницы | Определяют C4 и уровень/функцию C1-ингибитора; необходима специфическая терапия |
| Поражение верхних дыхательных путей | Осиплость, дисфония, стридор, ощущение инородного тела, нарастающая одышка | Признаки угрозы асфиксии; приоритет имеют обеспечение дыхательных путей и экстренная госпитализация |
| Антагонисты рецепторов ангиотензина II | Риск ангиоотёка ниже, чем при иАПФ, но полностью не исключён | Не являются автоматической заменой; назначаются после оценки риска и информирования пациента |
| Сакубитрил/валсартан | Неприлизин также участвует в метаболизме брадикинина | Противопоказан при ангиоотёке, связанном с иАПФ или блокаторами РААС; между иАПФ и препаратом необходим интервал не менее 36 часов |
| Другие антигипертензивные классы | Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и тиазидные диуретики не вызывают типичного брадикининового механизма | Не имеют абсолютного противопоказания только на основании перенесённого ангиоотёка, но учитываются индивидуальные лекарственные реакции |
Ангионевротический отёк на фоне иАПФ следует рассматривать как потенциально жизнеугрожающее осложнение независимо от выраженности начальных симптомов. Антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды могут быть недостаточно эффективны при брадикининовом механизме, поэтому тактика не должна ограничиваться их введением. В медицинской документации необходимо зафиксировать непереносимость иАПФ и предупредить пациента о недопустимости самостоятельного возобновления терапии.