2) артралгии
3) лихорадку (+)
4) петехии на коже и слизистых
Лихорадка — наиболее частое клиническое проявление подострого инфекционного эндокардита. Она обычно сохраняется длительно, нередко имеет субфебрильный или ремиттирующий характер и сопровождается ознобом, ночной потливостью, слабостью, снижением массы тела. Лихорадочная реакция обусловлена системным воспалительным ответом на персистирующую внутрисосудистую инфекцию: бактериальные антигены активируют макрофаги и Т-лимфоциты, повышается продукция интерлейкинов-1 и -6, фактора некроза опухоли-α и простагландина Е2.
Остальные перечисленные признаки также возможны, но встречаются реже и имеют преимущественно иммуновоспалительное или сосудистое происхождение. Эритроцитурия чаще связана с иммунокомплексным гломерулонефритом либо почечной эмболией; артралгии — с отложением иммунных комплексов; петехии — с повреждением эндотелия, микроэмболизацией и нарушением гемостаза. Поэтому наличие лихорадки особенно важно как ранний и чувствительный повод заподозрить эндокардит, хотя само по себе не является специфичным признаком.
В модифицированных критериях Duke лихорадка с температурой тела выше 38 °C относится к малым критериям инфекционного эндокардита. Диагноз устанавливают не по одному симптому, а на основании совокупности клинических, микробиологических и эхокардиографических данных, включая положительные посевы крови и признаки поражения клапанного аппарата.
| Клинический признак | Основной механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Лихорадка | Системная продукция провоспалительных цитокинов в ответ на инфекцию | Наиболее частое проявление; температура выше 38 °C — малый критерий Duke |
| Слабость, похудание, ночная потливость | Хроническое воспаление и инфекционная интоксикация | Характерны для затяжного подострого течения, но неспецифичны |
| Петехии | Микрососудистое повреждение, капиллярная хрупкость, микроэмболизация | Сосудистое проявление; требует дифференциации с тромбоцитопенией и васкулитами |
| Артралгии | Иммунокомплексное воспаление суставных структур | Иммунологическое проявление, встречается реже лихорадки |
| Эритроцитурия | Иммунокомплексный гломерулонефрит или почечные эмболы | Может указывать на поражение почек, но не является специфичным признаком |
| Положительные посевы крови | Циркуляция возбудителя в кровотоке | Один из основных критериев; кровь следует брать до начала антибиотикотерапии |
| Вегетации на клапанах по эхокардиографии | Формирование инфицированных тромботических наложений | Ключевой признак поражения эндокарда; при необходимости выполняют чреспищеводную эхокардиографию |
Длительная лихорадка неясного генеза, особенно при наличии нового шума в сердце, факторов риска или эмболических явлений, требует целенаправленного исключения инфекционного эндокардита. До назначения антибиотиков рекомендуется получить несколько раздельных образцов крови для микробиологического исследования, если состояние пациента позволяет это сделать. Отрицательные посевы не исключают диагноз, поскольку возможны предшествующая антибактериальная терапия и инфекция труднокультивируемыми микроорганизмами. Раннее распознавание заболевания важно для своевременного начала этиотропной терапии и предупреждения клапанных и эмболических осложнений.