2) каптоприл
3) бета-блокаторы (+)
4) дигоксин
При пролапсе митрального клапана неприятные ощущения в области сердца чаще связаны не с самим фактом пролабирования створок, а с повышенной симпатической активностью, синусовой тахикардией, наджелудочковой или желудочковой экстрасистолией. Бета-адреноблокаторы уменьшают влияние катехоламинов на миокард, урежают частоту сердечных сокращений, снижают автоматизм и возбудимость, поэтому уменьшают сердцебиение, перебои в работе сердца и функциональную кардиалгию. Они особенно целесообразны при сохранной сократительной функции левого желудочка и отсутствии выраженной митральной регургитации.
Назначение препарата требует предварительной оценки ритма и структурно-функционального состояния сердца: выполняют электрокардиографию, при эпизодических жалобах — суточное мониторирование ЭКГ, а степень пролапса и митральной регургитации определяют при эхокардиографии. Амиодарон не используют рутинно при неспецифических ощущениях или доброкачественной экстрасистолии из-за риска брадикардии, удлинения интервала QT, нарушений функции щитовидной железы, легких и печени. Каптоприл влияет преимущественно на артериальное давление и постнагрузку, а дигоксин не является препаратом выбора при таких жалобах и при передозировке способен провоцировать нарушения ритма.
Таким образом, бета-блокаторы занимают позицию базисной симптоматической терапии при тахикардии и ощущении перебоев у пациентов с пролапсом митрального клапана. Дозу подбирают индивидуально с учетом частоты пульса, артериального давления, наличия бронхообструкции и сопутствующих заболеваний. При выявлении значимых аритмий лечение определяется уже конкретным видом нарушения ритма, а не только наличием пролапса.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Основной механизм или цель | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Сердцебиение, синусовая тахикардия, адренергические симптомы | Бета-адреноблокатор | Снижение симпатических влияний, частоты сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде | Брадикардия, гипотензия, атриовентрикулярная блокада, осторожность при бронхообструктивных заболеваниях |
| Одиночная или умеренно частая экстрасистолия без признаков структурного поражения сердца | Бета-адреноблокатор после оценки ЭКГ и симптомов | Уменьшение автоматизма и эктопической активности, снижение субъективного ощущения перебоев | Необходим контроль эффективности по ЭКГ или холтеровскому мониторированию |
| Фибрилляция предсердий или другая подтвержденная наджелудочковая тахиаритмия | Контроль частоты сокращений; выбор антиаритмической тактики по клинической ситуации | Замедление проведения через атриовентрикулярный узел и профилактика тахикардии | Тактика включает оценку риска тромбоэмболий и не определяется одним только наличием пролапса |
| Документированная клинически значимая желудочковая аритмия | Специализированное обследование и антиаритмическое лечение по показаниям | Определение источника аритмии, факторов риска и необходимости специализированной терапии | Амиодарон не является препаратом первой линии для неспецифических жалоб; требуется оценка риска проаритмии и органной токсичности |
| Артериальная гипертензия или сердечная недостаточность с митральной регургитацией | Ингибитор АПФ, включая каптоприл, по соответствующим показаниям | Снижение постнагрузки и нейрогуморальной активации | Не устраняет непосредственно сердцебиение и не служит стандартной терапией аритмий при пролапсе |
| Снижение сократимости при определенных формах сердечной недостаточности | Дигоксин — только в отдельных клинических ситуациях | Положительный инотропный эффект и замедление атриовентрикулярного проведения | Узкое терапевтическое окно; передозировка и гипокалиемия повышают риск аритмий |
Сам по себе пролапс митрального клапана нередко имеет доброкачественное течение и не требует постоянной антиаритмической терапии. Обнаружение синкопальных состояний, устойчивой желудочковой тахикардии, выраженной митральной регургитации или дисфункции левого желудочка требует углубленного обследования. Медикаментозное лечение должно сочетаться с коррекцией провоцирующих факторов: избытка кофеина, никотина, недосыпания и электролитных нарушений.