2) введение гипертонического раствора хлорида натрия (+)
3) введение изотонического раствора хлорида натрия
4) лечение перитонеальным диализом
Гиперволемическая гипернатриемия развивается при увеличении общего содержания натрия в организме, причём его прибавление превышает поступление свободной воды. Введение гипертонического раствора хлорида натрия создаёт значительную натриевую нагрузку: концентрация натрия в 3% растворе составляет около 513 ммоль/л, поэтому повышаются сывороточная концентрация натрия и эффективная осмолярность плазмы. Вода перемещается из внутриклеточного пространства во внеклеточное, что одновременно приводит к гипертоничности и расширению объёма циркулирующей жидкости.
Диагностически гипернатриемия определяется при концентрации натрия в сыворотке более 145 ммоль/л; обычно повышается и расчётная осмолярность плазмы. Признаками гиперволемии служат прибавка массы тела, периферические отёки, повышение артериального и центрального венозного давления, застойные хрипы в лёгких или отёк лёгких. Дополнительно возможны жажда, сухость слизистых, возбуждение, спутанность сознания, судороги и другие проявления гиперосмолярного поражения центральной нервной системы.
Полиурическая стадия острого повреждения почек чаще вызывает потерю свободной воды с формированием гиповолемической или, при своевременном восполнении, нормоволемической гипернатриемии. Изотонический раствор хлорида натрия преимущественно расширяет внеклеточный объём и при обычном применении не вызывает выраженного повышения натрия, хотя большие объёмы могут приводить к гиперхлоремии. Перитонеальный диализ обычно обеспечивает удаление натрия и воды; развитие гипернатриемии зависит от состава диализата и баланса ультрафильтрации, но не является типичным следствием метода.
| Состояние или воздействие | Основной механизм | Ожидаемый волемический статус | Типичные лабораторные и клинические признаки |
|---|---|---|---|
| Гипертонический раствор хлорида натрия | Поступление натрия в количестве, превышающем поступление свободной воды; повышение эффективной осмолярности | Гиперволемия | Натрий >145 ммоль/л, гиперосмолярность, отёки, повышение АД, возможен отёк лёгких |
| Другие концентрированные натрийсодержащие растворы, например гипертонический гидрокарбонат натрия | Избыточная натриевая нагрузка с накоплением натрия во внеклеточной жидкости | Гиперволемия | Гипернатриемия, увеличение массы тела, признаки перегрузки объёмом; возможны метаболические сдвиги |
| Дефицит свободной воды при недостаточном питье или внепочечных потерях | Потеря воды преобладает над потерей натрия | Чаще гиповолемия | Гипернатриемия, жажда, ортостатическая гипотензия, тахикардия, сниженный тургор кожи |
| Полиурическая стадия острого повреждения почек | Избыточная экскреция воды и электролитов при несоответствующем восполнении жидкости | Гиповолемия или нормоволемия | Большой диурез, отрицательный водный баланс, возможное повышение натрия; концентрационная функция почек нарушена |
| Введение изотонического раствора хлорида натрия | Расширение внеклеточного пространства без существенного избытка натрия относительно воды при стандартном применении | Нормоволемия или гиперволемия | Обычно натрий существенно не повышается; характернее гиперхлоремия и риск гиперхлоремического ацидоза |
| Перитонеальный диализ | Удаление воды и натрия зависит от состава диализата, времени экспозиции и объёма ультрафильтрации | Чаще нормоволемия или гиповолемия | Гипернатриемия не является типичным эффектом; возможны индивидуальные изменения натрия при дисбалансе воды и натрия |
При гиперволемической гипернатриемии необходимо прекратить поступление концентрированных натрийсодержащих растворов и одновременно корректировать дефицит свободной воды. Для удаления избытка натрия применяют петлевые диуретики при сохранной эффективности почек, а при тяжёлой почечной недостаточности или рефрактерной перегрузке объёмом рассматривают заместительную почечную терапию. Коррекцию хронической или гипернатриемии неизвестной давности проводят контролируемо, обычно со снижением натрия не более чем на 10–12 ммоль/л в сутки, с регулярным мониторингом электролитов и неврологического статуса.