2) метопролола
3) лизиноприла
4) спиронолактона
Амиодарон содержит большое количество йода: при приеме стандартной дозы в организм поступает значительно больше йодида, чем при обычном питании. Избыток йода временно подавляет органификацию йода и синтез гормонов по механизму Вольфа—Чайкова; у предрасположенных пациентов это может привести к гипотиреозу. Одновременно амиодарон и его метаболит ингибируют дейодиназы, нарушая превращение тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3), поэтому изменяются концентрации тиреоидных гормонов даже при сохранении эутиреоза.
Другой вариант — амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз. При наличии узлового зоба или латентной болезни Грейвса избыток йода стимулирует автономный синтез гормонов (тип 1), а прямое цитотоксическое действие препарата может вызвать деструктивный тиреоидит с выбросом ранее синтезированных гормонов (тип 2). Гипотиреоз чаще развивается у пациентов с антителами к тиреопероксидазе и аутоиммунным тиреоидитом, тогда как тиреотоксикоз типа 1 характернее для структурно измененной щитовидной железы.
Основным скрининговым показателем является тиреотропный гормон (ТТГ), который оценивают вместе со свободным Т4; при тиреотоксикозе ТТГ подавлен, а свободный Т4 повышен, причем свободный Т3 может оставаться нормальным из-за торможения его образования. Метопролол способен маскировать тахикардию и тремор, но обычно не нарушает функцию щитовидной железы; лизиноприл и спиронолактон также не обладают типичным йодсодержащим или тиреотоксическим действием.
| Состояние | Основной механизм | Лабораторные признаки | Дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|
| Эутиреоидное состояние на фоне терапии | Компенсированное влияние избытка йода и угнетения дейодиназ | ТТГ обычно нормальный; свободный Т4 может быть повышен, свободный Т3 — нормальный или сниженный | Клинических признаков дисфункции нет |
| Амиодарон-индуцированный гипотиреоз | Недостаточная адаптация к избытку йода, часто на фоне аутоиммунного тиреоидита | Повышенный ТТГ и сниженный свободный Т4 | Антитела к тиреопероксидазе повышают вероятность развития состояния |
| Тиреотоксикоз типа 1 | Избыточный синтез гормонов при узловом зобе или болезни Грейвса под влиянием йода | Подавленный ТТГ, повышенный свободный Т4; свободный Т3 может быть непропорционально невысоким | Усиленная васкуляризация по допплерографии, узловые изменения или признаки болезни Грейвса |
| Тиреотоксикоз типа 2 | Деструктивный тиреоидит вследствие прямого повреждения тиреоцитов | Подавленный ТТГ, повышенный свободный Т4; возможен умеренный рост маркеров воспаления | Сниженная васкуляризация щитовидной железы, отсутствие выраженной гиперфункции до начала приема препарата |
| Смешанный тиреотоксикоз | Сочетание усиленного синтеза гормонов и деструктивного высвобождения | Сочетание лабораторных и ультразвуковых признаков типов 1 и 2 | Недостаточный ответ на монотерапию тиреостатиками или глюкокортикоидами |
| Базовая оценка перед назначением | Выявление исходной патологии, повышающей риск осложнений | ТТГ, свободный Т4, при необходимости свободный Т3 и антитела | УЗИ щитовидной железы позволяет обнаружить зоб и узловые образования |
Перед началом лечения амиодароном целесообразно определить ТТГ и свободный Т4, а затем контролировать их примерно каждые 6 месяцев или при появлении симптомов. Тактика зависит от фенотипа дисфункции: гипотиреоз обычно компенсируют левотироксином, а тиреотоксикоз типа 1 лечат тиреостатиками, типа 2 — глюкокортикоидами. Отмена амиодарона не должна выполняться автоматически, поскольку решение учитывает риск рецидива тяжелой аритмии и длительный период выведения препарата.