2) оценка функции легких
3) компьютерная томография грудной клетки
4) магнитно-резонансная томография сердца
Оценка функции щитовидной железы относится к обязательному этапу первичного обследования пациента с впервые выявленной или рецидивирующей фибрилляцией предсердий. Минимально определяют тиреотропный гормон (ТТГ); при его отклонении дополнительно исследуют свободные тироксин и трийодтиронин. Это позволяет выявить тиреотоксикоз, включая субклиническую форму, который является потенциально обратимой причиной нарушения ритма.
Избыток тиреоидных гормонов повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, усиливает автоматизм и триггерную активность предсердий, сокращает эффективный рефрактерный период и способствует электрическому ремоделированию предсердной ткани. Поэтому фибрилляция предсердий может быть первым проявлением болезни Грейвса, токсического узлового зоба, тиреоидита или передозировки препаратов гормонов щитовидной железы. Даже при нормальных уровнях свободных гормонов сниженный ТТГ при субклиническом тиреотоксикозе ассоциирован с повышенным риском фибрилляции предсердий.
Компьютерная томография грудной клетки, магнитно-резонансная томография сердца и исследование функции внешнего дыхания назначаются по клиническим показаниям: при подозрении на заболевание легких, структурную патологию сердца, опухолевый процесс или другую специфическую причину симптомов. Они не входят в обязательный стандарт обследования каждого пациента с фибрилляцией предсердий. Выявление и коррекция тиреоидной дисфункции имеют значение как для выбора тактики контроля ритма или частоты сокращений, так и для снижения вероятности рецидива аритмии.
| Лабораторный профиль | Наиболее вероятное состояние | Значение для пациента с фибрилляцией предсердий | Следующий диагностический шаг |
|---|---|---|---|
| ТТГ в пределах референсного диапазона, свободный Т4 нормальный | Эутиреоз | Тиреоидная причина аритмии маловероятна | Поиск других факторов и заболеваний сердечно-сосудистой системы |
| ТТГ снижен, свободный Т4 и/или Т3 повышены | Манифестный тиреотоксикоз | Вероятный провоцирующий фактор фибрилляции предсердий | Уточнение причины тиреотоксикоза и консультация эндокринолога |
| ТТГ снижен, свободные Т4 и Т3 нормальные | Субклинический тиреотоксикоз | Риск фибрилляции предсердий повышен, особенно у лиц старшего возраста | Повторный контроль гормонов и поиск источника автономной продукции гормонов |
| ТТГ повышен, свободный Т4 снижен | Манифестный гипотиреоз | Не является типичной причиной ФП, но ухудшает сердечно-сосудистый профиль | Коррекция гипотиреоза и оценка сопутствующих факторов риска |
| ТТГ повышен, свободный Т4 нормальный | Субклинический гипотиреоз | Требует клинической оценки; возможны брадикардия и метаболические нарушения | Контроль в динамике, определение антител и решение вопроса о лечении |
| Несоответствие уровня ТТГ и свободных гормонов | Лекарственное влияние, острое заболевание, лабораторная интерференция или редкая центральная патология | Однократная оценка может быть недостоверной | Повторное исследование с учетом принимаемых препаратов и клинической картины |
Подтверждение самой фибрилляции предсердий выполняют с помощью электрокардиографии или длительной регистрации ритма. После выявления тиреоидного триггера необходимо одновременно оценить риск тромбоэмболических осложнений и определить показания к антикоагулянтной терапии. Нормализация функции щитовидной железы снижает вероятность сохранения аритмии, но не отменяет самостоятельную оценку необходимости контроля частоты или ритма.