2) диуретики (+)
3) препараты висмута
4) ингибиторы протонного насоса
Сочетание НПВС с диуретиками считается потенциально опасным из-за фармакодинамического взаимодействия в почках. Ингибирование циклооксигеназы снижает синтез вазодилатирующих простагландинов PGE2 и простациклина, поддерживающих кровоток в приносящей артериоле, особенно при гиповолемии и сердечной недостаточности. В результате развивается вазоконстрикция почечных сосудов, уменьшается скорость клубочковой фильтрации и повышается риск острого повреждения почек.
НПВС также способствуют задержке натрия и воды, повышению артериального давления, появлению периферических отёков и ослаблению натрийуретического и гипотензивного эффекта диуретиков. Наиболее уязвимы пожилые пациенты, лица с хронической болезнью почек, сердечной недостаточностью, обезвоживанием или циррозом печени. Риск резко возрастает при добавлении ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II — так называемой тройной комбинации , нарушающей как приток, так и внутриклубочковую гемодинамику.
| Аспект | Механизм или признак | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Почечная гемодинамика | Снижение синтеза простагландинов вызывает сужение приносящей артериолы | Уменьшение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации |
| Баланс натрия и воды | Усиление реабсорбции натрия и задержка жидкости | Отёки, прибавка массы тела, повышение артериального давления |
| Эффективность диуретика | Ослабление натрийуреза и диуреза под влиянием НПВС | Недостаточный контроль отёчного синдрома и застойной сердечной недостаточности |
| Острое повреждение почек | Рост креатинина и снижение фильтрации вследствие почечной гипоперфузии | Олигурия, слабость, тошнота, нарастание азотемии |
| Диагностический критерий ОПП по KDIGO | Повышение креатинина на ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов или в ≥1,5 раза за 7 суток; диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов | Позволяет подтвердить острое нарушение функции почек и оценить его тяжесть |
| Факторы высокого риска | Хроническая болезнь почек, гиповолемия, пожилой возраст, сердечная недостаточность, цирроз | Требуются отказ от необязательного НПВС и более тщательный мониторинг |
| Контроль безопасности | Оценка артериального давления, массы тела, диуреза, креатинина, расчётной СКФ и калия | Раннее выявление задержки жидкости, гиперкалиемии и почечной дисфункции |
При необходимости применения НПВС следует использовать минимальную эффективную дозу в течение максимально короткого срока. У пациентов, получающих диуретики, важно исключить обезвоживание и контролировать функцию почек до начала терапии и после её изменения. Ингибиторы протонной помпы могут снижать риск НПВС-ассоциированных гастродуоденальных осложнений, но не предотвращают почечное и сердечно-сосудистое взаимодействие. При появлении олигурии, быстрого увеличения массы тела или нарастания отёков требуется пересмотр лекарственной схемы.