2) разрыв стенки левого желудочка
3) аневризма левого желудочка (+)
4) кардиогенный шок
Аневризма левого желудочка относится к поздним постинфарктным осложнениям, поскольку формируется в процессе патологического ремоделирования и рубцевания некротизированного миокарда. После обширного, преимущественно трансмурального инфаркта поражённый участок стенки истончается, замещается фиброзной тканью и утрачивает сократимость. Возникает ограниченное выпячивание, которое во время систолы остаётся неподвижным — акинезия — или парадоксально расширяется — дискинезия. Клинически значимая рубцовая аневризма обычно проявляется в подостром или хроническом периоде заболевания.
Основным методом диагностики служит эхокардиография. Для истинной аневризмы характерны широкое сообщение с полостью желудочка, сохранение в её стенке всех слоёв миокарда, локальное истончение и стойкая акинезия или дискинезия; внутри полости может определяться пристеночный тромб. На электрокардиограмме возможны патологические зубцы Q и длительно сохраняющийся подъём сегмента ST, однако эти признаки не обладают достаточной специфичностью и должны интерпретироваться вместе с данными визуализации.
Гемодинамическое значение аневризмы связано с выключением части миокарда из эффективного сокращения и увеличением конечно-систолического объёма левого желудочка. Это способствует развитию хронической сердечной недостаточности, формированию желудочковых аритмий в пограничной зоне рубца и системной тромбоэмболии при наличии внутриполостного тромба. В отличие от неё, фибрилляция желудочков, кардиогенный шок и разрыв свободной стенки обычно возникают в остром периоде инфаркта и непосредственно угрожают жизни пациента.
| Осложнение | Типичный период | Основной механизм | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Фибрилляция желудочков | Первые часы, особенно первые сутки | Электрическая нестабильность ишемизированного миокарда | Хаотическая желудочковая активность на ЭКГ, отсутствие эффективного кровообращения |
| Кардиогенный шок | Острый период инфаркта | Критическое снижение сократимости или острое механическое осложнение | Артериальная гипотензия, признаки гипоперфузии, застой в лёгких, сниженный сердечный выброс |
| Разрыв свободной стенки левого желудочка | Чаще через несколько суток после инфаркта | Разрушение ослабленного некротизированного миокарда | Внезапный коллапс, гемоперикард, тампонада сердца, электрическая активность без пульса |
| Разрыв межжелудочковой перегородки | Преимущественно первая неделя | Некроз перегородки с формированием лево-правого сброса | Новый грубый систолический шум, быстрое нарастание сердечной недостаточности, дефект и шунт при допплерографии |
| Истинная аневризма левого желудочка | Подострый и хронический постинфарктный период | Истончение и рубцовое ремоделирование трансмурально повреждённой стенки | Широкое основание, акинезия или дискинезия, стенка содержит рубцово изменённый миокард, возможен пристеночный тромб |
| Псевдоаневризма левого желудочка | После ограниченного разрыва стенки; возможна отсроченная диагностика | Разрыв миокарда, сдерживаемый перикардом, тромбом или спайками | Узкая шейка, отсутствие полноценной миокардиальной стенки, высокий риск повторного разрыва; требуется срочная оценка кардиохирургом |
Лечение истинной постинфарктной аневризмы определяется её размером, функцией левого желудочка и наличием осложнений. Применяется терапия сердечной недостаточности, проводится профилактика и лечение желудочковых аритмий, а при выявлении внутриполостного тромба решается вопрос об антикоагуляции. Хирургическая реконструкция желудочка рассматривается при рефрактерной сердечной недостаточности, рецидивирующих желудочковых тахиаритмиях, сохраняющейся ишемии или выраженном нарушении геометрии сердца. Раннее восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии ограничивает размер некроза и снижает вероятность неблагоприятного ремоделирования.