2) фибраты (+)
3) блокаторы протонной помпы
4) бета-блокаторы
Правильный ответ — фибраты. Статины и фибраты способны независимо друг от друга вызывать дозозависимое повреждение скелетных мышц, поэтому их совместное назначение приводит к суммации миотоксического действия. Риск особенно выражен при сочетании статина с гемфиброзилом; современные инструкции к препаратам рекомендуют избегать такой комбинации либо применять её только при строгом обосновании и тщательном контроле мышечных симптомов.
Гемфиброзил и его метаболиты могут подавлять печёночный транспорт статинов через OATP1B1 и их метаболизм с участием CYP2C8, вследствие чего повышается системная экспозиция отдельных статинов. Дополнительное значение имеет непосредственная миотоксичность обоих классов препаратов. Фенофибрат характеризуется меньшим потенциалом фармакокинетического взаимодействия, чем гемфиброзил, однако полностью риск миопатии и рабдомиолиза не исключает.
Рабдомиолиз проявляется выраженной мышечной болью, болезненностью или слабостью, значительным повышением активности креатинкиназы, миоглобинурией и возможным развитием острого повреждения почек. Тёмная окраска мочи встречается не у всех пациентов, поэтому её отсутствие не исключает диагноз. В актуальных кардиологических рекомендациях рабдомиолиз характеризуется повышением креатинкиназы более чем в 10 раз относительно верхней границы нормы в сочетании с повреждением почек.
| Клиническое состояние | Активность креатинкиназы | Характерные признаки | Диагностическое и практическое значение |
|---|---|---|---|
| Миалгия | Обычно в пределах нормы | Симметричная боль, тяжесть или судороги преимущественно в проксимальных мышцах | Следует оценить временную связь с началом терапии, физическую нагрузку и сопутствующие заболевания |
| Статин-ассоциированная миопатия | Выше верхней границы нормы | Мышечные симптомы сочетаются с объективной слабостью или лабораторными признаками повреждения мышц | Требует пересмотра дозы статина и проверки лекарственных взаимодействий |
| Выраженное мышечное повреждение | Значительное повышение, часто более чем в 10 раз | Интенсивная боль, слабость, болезненность мышц | Статин и потенциально взаимодействующий препарат временно отменяют, исследуют креатинин и электролиты |
| Рабдомиолиз | Как правило, более чем в 10 раз выше нормы | Разрушение мышечных волокон, миоглобинурия, возможная тёмная моча, гиперкалиемия | Неотложное состояние из-за риска острого повреждения почек и опасных аритмий |
| Иммунно-опосредованная некротизирующая миопатия | Стойко и значительно повышена | Прогрессирующая проксимальная слабость сохраняется после отмены статина; возможны антитела к HMGCR | Требует иммунологического обследования, консультации невролога или ревматолога и иммуносупрессивного лечения |
| Мышечные симптомы другой природы | Зависит от причины | Возможны гипотиреоз, дефицит витамина D, инфекция, травма или интенсивная физическая нагрузка | Необходимо исключить обратимые причины до окончательного заключения о непереносимости статинов |
При необходимости одновременного снижения холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов предпочтение обычно отдают комбинациям с меньшим риском взаимодействия, а гемфиброзил со статинами стараются не назначать. До начала потенциально миотоксичной терапии оценивают функцию почек, гипотиреоз и сопутствующие лекарственные средства. При появлении выраженной мышечной боли или слабости определяют креатинкиназу, креатинин, калий и проводят анализ мочи на признаки миоглобинурии. Раннее прекращение причинных препаратов снижает вероятность почечной недостаточности и системных осложнений.