2) изменение длительности и интенсивности болевых приступов (+)
3) появление патологического з. Q на ЭКГ
4) снижение АД без гипотензивной терапии
Изменение длительности, интенсивности и характера ангинозной боли отражает дестабилизацию коронарного кровотока и является типичным проявлением нестабильной стенокардии. К этой категории относят впервые возникшую стенокардию высокой функциональной тяжести, учащение и усиление ранее существовавших приступов (стенокардия crescendo ), их увеличение по продолжительности, возникновение боли в покое или при минимальной физической нагрузке. В основе лежит преходящее критическое несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и коронарной перфузией, чаще связанное с разрывом или эрозией атеросклеротической бляшки и формированием неполностью окклюзирующего тромба.
Нестабильная стенокардия относится к острому коронарному синдрому без доказанного некроза миокарда: концентрация высокочувствительного тропонина не соответствует критериям инфаркта, хотя на ЭКГ могут выявляться преходящая депрессия сегмента ST или инверсия зубца T. Динамика болевого синдрома имеет особое диагностическое значение, поскольку свидетельствует о повышении риска острой коронарной окклюзии и возможного перехода в инфаркт миокарда.
Нарушения ритма и проводимости могут сопровождать ишемию, но не являются специфическим критерием нестабильной стенокардии. Патологический зубец Q обычно указывает на сформировавшийся или перенесённый трансмуральный инфаркт, а необъяснимое снижение артериального давления свидетельствует о гемодинамической нестабильности и требует поиска осложнений, но само по себе не определяет данный диагноз.
| Критерий | Нестабильная стенокардия | Стабильная стенокардия | Инфаркт миокарда |
|---|---|---|---|
| Характер симптомов | Впервые возникшая, прогрессирующая или возникающая в покое боль | Стереотипные приступы при сопоставимой нагрузке | Обычно длительная, интенсивная боль, часто с вегетативными проявлениями |
| Динамика приступов | Увеличение частоты, длительности или интенсивности; снижение порога нагрузки | Относительно постоянная продолжительность и провоцирующая нагрузка | Боль обычно сохраняется более 20 минут и плохо купируется нитратами |
| Возникновение в покое | Характерно, особенно при прогрессировании процесса | Не типично, кроме тяжёлых стадий заболевания | Возможно и часто наблюдается |
| ЭКГ | Норма либо преходящие изменения ST-T; стойкий патологический Q не характерен | В покое часто без изменений; ишемические сдвиги могут появляться при нагрузке | ST-элевация или депрессия, инверсия T; возможен патологический Q |
| Кардиальные тропонины | Нет диагностически значимого повышения, поскольку некроз не подтверждён | Не повышены | Повышены с динамикой, соответствующей острому повреждению миокарда |
| Основной механизм | Транзиторная ишемия при нестабильной бляшке и неполной тромботической обтурации | Фиксированный стеноз с воспроизводимой ишемией при нагрузке | Продолжительная ишемия с необратимым некрозом кардиомиоцитов |
| Тактика оценки риска | Неотложная оценка, серийная ЭКГ и повторное определение тропонина | Плановая стратификация риска и нагрузочное или визуализирующее исследование | Немедленная реперфузионная или инвазивная стратегия по типу инфаркта и клиническому риску |
При подозрении на нестабильную стенокардию требуется госпитализация и наблюдение в условиях, позволяющих выполнять серийную регистрацию ЭКГ и определять тропонин в динамике. Отсутствие повышения тропонина в начальный момент не исключает острого коронарного синдрома, поэтому важна повторная оценка. Лечение включает антитромботическую и антиангинальную терапию, коррекцию факторов риска и раннюю стратификацию необходимости коронарографии.