2) нарушения ритма сердца
3) изменения сегмента ST и зубца T
4) патологические зубцы Q или комплексы типа QS (+)
Патологические зубцы Q или комплексы QS на ЭКГ в покое являются наиболее специфичным из перечисленных признаков перенесённого инфаркта миокарда, то есть рубцового поражения миокарда как проявления ИБС. Они формируются вследствие некроза участка сердечной мышцы и исчезновения нормальных электрических векторов деполяризации в зоне поражения; результирующий вектор направляется от поражённого участка, поэтому над ним регистрируется глубокий отрицательный зубец Q либо полностью отрицательный комплекс QS.
Диагностическое значение имеет не любой зубец Q, а его патологическая форма, выявленная в анатомически смежных отведениях. Ориентировочными признаками служат продолжительность Q не менее 0,04 с и значительная глубина, обычно не менее 25% амплитуды последующего зубца R; комплекс QS в соответствующих отведениях также расценивается как возможный признак сформировавшегося инфарктного рубца. Изменения могут сохраняться постоянно, в отличие от преходящей ишемической динамики сегмента ST и зубца T.
Блокада ножек или ветвей пучка Гиса, нарушения ритма и неспецифические изменения реполяризации сами по себе не доказывают наличие ИБС: они встречаются при различных заболеваниях сердца, электролитных нарушениях, гипертрофии миокарда и под влиянием лекарственных препаратов. Патологические Q и QS также требуют оценки клинического контекста, поскольку их могут имитировать гипертрофическая кардиомиопатия, синдром преждевременного возбуждения желудочков и нарушения внутрижелудочковой проводимости.
| ЭКГ-признак | Патофизиологическая основа | Диагностическое значение | Основные ограничения |
|---|---|---|---|
| Патологический зубец Q | Электрически неактивная зона некроза или рубца после инфаркта | Признак перенесённого инфаркта миокарда, особенно при наличии в смежных отведениях | Возможны псевдоинфарктные изменения при кардиомиопатиях и нарушениях проводимости |
| Комплекс QS | Отсутствие положительной фазы деполяризации желудочков в отведении | Может указывать на обширное инфарктное поражение соответствующей области | Необходимо учитывать локализацию отведения и технические особенности регистрации |
| Изменения ST и T | Нарушение реполяризации при ишемии или других патологических состояниях | Могут поддерживать диагноз ишемии, особенно при динамике и соответствии клинике | Неспецифичны; встречаются при гипертрофии, блокадах, электролитных нарушениях и действии лекарств |
| Блокада ветвей пучка Гиса | Замедление или прерывание проведения импульса по проводящей системе | Указывает на нарушение внутрижелудочковой проводимости | Не является специфическим признаком ИБС; может затруднять оценку ST и Q |
| Нарушения ритма | Изменение автоматизма, возбудимости или проведения | Характеризуют электрическую нестабильность миокарда | Не имеют достаточной специфичности для диагностики ИБС |
| Локализация изменений | Отражает бассейн коронарной артерии и область поражения | Помогает предположить переднюю, нижнюю, боковую или заднюю локализацию инфаркта | Интерпретируется совместно с клиническими данными и визуализацией |
Наличие патологических Q или QS не позволяет точно определить давность инфаркта: для этого сопоставляют предыдущие ЭКГ, симптомы, данные эхокардиографии и, при необходимости, магнитно-резонансной томографии сердца. Отсутствие этих зубцов также не исключает ИБС или перенесённый инфаркт, поскольку инфаркт может быть малым, нетрансмуральным или не отражаться в стандартных отведениях. При подозрении на острый коронарный синдром решающее значение имеют клиническая картина, серийная регистрация ЭКГ и динамика высокочувствительного тропонина.