2) нерациональной из-за риска развития AV-блокады (+)
3) рациональной при наличии признаков сердечной недостаточности
4) нерациональной, так как потенцируется бронхоспастический эффект
Пропранолол блокирует β1-адренорецепторы миокарда, поэтому снижает автоматизм синусового узла, скорость атриовентрикулярного проведения и сократимость. Верапамил ингибирует L-типа кальциевые каналы, особенно в тканях атриовентрикулярного узла, вызывая отрицательные хроно-, дромо- и инотропный эффекты. При совместном применении эти действия суммируются, что повышает риск выраженной брадикардии, удлинения интервала PR, атриовентрикулярной блокады, артериальной гипотензии и ухудшения сократительной функции левого желудочка.
Поэтому комбинация считается нерациональной, несмотря на потенциальное усиление антиангинального и антиаритмического эффекта. Наиболее опасно сочетание при исходных нарушениях проводимости, синдроме слабости синусового узла, сниженной фракции выброса, гипотензии, у пожилых пациентов и при внутривенном введении препаратов. Бронхоспазм связан преимущественно с неселективной β2-адреноблокадой пропранолола; верапамил не является причиной потенцирования этого эффекта, поэтому данный механизм не объясняет правильный ответ.
Атриовентрикулярная блокада устанавливается по электрокардиограмме и отражает замедление или прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам. Для блокады I степени характерно постоянное удлинение интервала PR более 0,20 с, тогда как при блокадах II–III степени возникают выпадения желудочковых комплексов или полная атриовентрикулярная диссоциация. Клинически опасными признаками являются головокружение, пресинкопе, обморок, выраженная слабость, гипотензия и приступы Морганьи—Адамса—Стокса.
| Вариант нарушения проводимости | ЭКГ-признак | Клиническое значение при сочетании препаратов | Тактика |
|---|---|---|---|
| Атриовентрикулярная блокада I степени | Интервал PR > 0,20 с, каждый зубец P проводится на желудочек | Может быть ранним проявлением избыточного отрицательного дромотропного эффекта | Оценка симптомов, ЧСС, электролитов и необходимости отмены одного из препаратов |
| Блокада II степени, тип Мобитц I | Постепенное удлинение PR с последующим выпадением комплекса QRS | Часто связана с замедлением проведения в атриовентрикулярном узле | Отмена или коррекция препаратов при симптомах и выраженной брадикардии |
| Блокада II степени, тип Мобитц II | Выпадение QRS без предшествующего прогрессирующего удлинения PR | Высокий риск прогрессирования до полной блокады | Неотложная оценка, прекращение провоцирующих средств, консультация специалиста по электрокардиостимуляции |
| Атриовентрикулярная блокада высокой степени | Проводится менее двух последовательных зубцов P из трёх и более | Возможны значительное снижение сердечного выброса и синкопальные состояния | Неотложное наблюдение и решение вопроса о временной электрокардиостимуляции |
| Полная атриовентрикулярная блокада | Атриовентрикулярная диссоциация; предсердия и желудочки сокращаются независимо | Тяжёлая брадикардия, гипотензия, риск асистолии и приступов Морганьи—Адамса—Стокса | Неотложная помощь и имплантация постоянного электрокардиостимулятора по показаниям |
| Бронхоспастическая реакция | Свистящее дыхание, снижение пиковой скорости выдоха, экспираторная одышка | Преимущественно нежелательный эффект неселективного β-адреноблокатора, а не результат взаимодействия с верапамилом | Избегать пропранолола при бронхиальной астме и другой значимой бронхообструкции |
Перед назначением препаратов, влияющих на атриовентрикулярное проведение, необходимы ЭКГ, оценка частоты пульса, артериального давления и функции левого желудочка. Для контроля стенокардии при необходимости сочетания с β-адреноблокатором обычно предпочтительнее дигидропиридиновый антагонист кальция, например амлодипин, поскольку он в меньшей степени подавляет атриовентрикулярную проводимость. При появлении выраженной брадикардии, обморока или гипотензии комбинацию следует немедленно пересмотреть и провести срочную оценку состояния пациента.