2) у женщин в пременопаузе
3) при клинике ишемии миокарда (+)
4) при дисфункции правого желудочка
Корона́рная ангиография перед операцией на клапанах сердца показана при клинических признаках ишемии миокарда: типичной стенокардии напряжения или покоя, эквивалентах стенокардии (например, одышке при нагрузке), динамических ишемических изменениях на ЭКГ либо подозрении на перенесённый инфаркт миокарда. Исследование позволяет выявить сопутствующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий, определить степень и локализацию стенозов и оценить необходимость одновременной реваскуляризации.
Значимый стеноз коронарной артерии увеличивает риск периоперационной ишемии, инфаркта миокарда и гемодинамической нестабильности при хирургической коррекции клапанного порока. Если коронарная болезнь подтверждена и имеются показания к реваскуляризации, может быть выполнено одномоментное коронарное шунтирование вместе с клапанной операцией. Само по себе наличие дисфункции правого желудочка не является достаточным основанием для коронарографии, поскольку чаще отражает последствия лёгочной гипертензии, трикуспидального порока или перегрузки объёмом.
| Клиническая ситуация | Роль коронарной ангиографии | Обоснование |
|---|---|---|
| Клиника ишемии миокарда | Показана | Высока вероятность сопутствующей ишемической болезни сердца; необходимо исключить гемодинамически значимые стенозы. |
| Типичная стенокардия или её эквиваленты | Показана | Симптомы могут быть обусловлены коронарным атеросклерозом, даже если имеются выраженные проявления клапанного порока. |
| Ишемические изменения на ЭКГ или положительный нагрузочный тест | Обычно показана | Объективные признаки ишемии требуют уточнения анатомии коронарного русла перед большой кардиохирургической операцией. |
| Мужчина старше 40 лет или женщина в постменопаузе | Рассматривается как стандартная предоперационная оценка | Возраст и гормональный статус повышают вероятность клинически значимой коронарной болезни. |
| Наличие факторов риска атеросклероза или известной ИБС | Показана или целесообразна в зависимости от риска | Сахарный диабет, курение, дислипидемия, хроническая болезнь почек и перенесённый инфаркт увеличивают вероятность поражения коронарных артерий. |
| Изолированная дисфункция правого желудочка | Не является самостоятельным показанием | Нарушение функции правого желудочка чаще связано с лёгочной гипертензией или правосторонним клапанным пороком, а не непосредственно с коронарным стенозом. |
| Молодой мужчина младше 40 лет или женщина в пременопаузе без признаков ишемии | Рутинно не требуется | При низкой предтестовой вероятности ИБС инвазивное исследование не оправдано без дополнительных клинических или инструментальных признаков. |
Таким образом, ключевым критерием является не сам факт клапанной операции, а вероятность сопутствующей коронарной болезни и влияние её выявления на тактику лечения. При обнаружении значимых стенозов хирургическая стратегия может быть расширена до комбинированного клапанного вмешательства и коронарного шунтирования. У пациентов с низкой вероятностью ИБС вопрос о неинвазивной визуализации коронарных артерий решается индивидуально, однако при выраженной клинике ишемии инвазивная коронарография сохраняет диагностическое и тактическое значение.