2) фуросемид
3) пенициллин
4) варфарин (+)
Варфарин относится к лекарственным препаратам с узким терапевтическим индексом, поскольку эффективная и токсическая дозы располагаются близко друг к другу. Небольшое изменение индивидуальной дозировки может привести либо к недостаточной гипокоагуляции с риском тромбоэмболических осложнений, либо к избыточному подавлению свертывания с развитием кровотечения.
Фармакологическое действие варфарина связано с ингибированием витамин-К-эпоксидредуктазы и нарушением образования функционально активных факторов свертывания II, VII, IX и X, а также антикоагулянтных белков C и S. Эффект оценивают по международному нормализованному отношению (МНО): чаще целевой диапазон составляет 2,0–3,0, а при отдельных типах механических клапанов может быть выше. На величину МНО влияют лекарственные взаимодействия, содержание витамина K в рационе, заболевания печени и генетические особенности метаболизма.
| Критерий | Характеристика терапии варфарином | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Терапевтический индекс | Узкий; эффективная концентрация близка к потенциально токсической | Требуется индивидуальный подбор дозы и регулярная оценка безопасности |
| Основной лабораторный показатель | Протромбиновое время, стандартизированное как МНО | МНО используется для коррекции дозировки и контроля эффективности |
| Обычный целевой диапазон | МНО 2,0–3,0 при большинстве показаний | Целевое значение определяется показанием и риском тромбоза или кровотечения |
| Фармакодинамическая основа | Снижение синтеза витамин-К-зависимых факторов свертывания в печени | Антикоагулянтный эффект развивается не мгновенно и сохраняется после изменения дозы |
| Факторы, усиливающие действие | Некоторые антибиотики и противогрибковые средства, болезни печени, снижение поступления витамина K | Возрастает вероятность чрезмерного повышения МНО и геморрагических осложнений |
| Факторы, ослабляющие действие | Резкое увеличение потребления продуктов, богатых витамином K, и ряд индукторов ферментов | Возможно снижение антикоагулянтного эффекта и повышение риска тромбообразования |
| Тактика при передозировке | Отмена или уменьшение дозы; при необходимости витамин K и концентрат факторов протромбинового комплекса | Тактика зависит от уровня МНО, наличия и тяжести кровотечения |
Безопасность лечения определяется не только назначенной дозой, но и стабильностью питания, сопутствующей терапией и регулярностью контроля МНО. Пациенту необходимо сообщать врачу о любых новых лекарственных средствах, включая безрецептурные препараты и растительные добавки. При появлении кровохарканья, мелены, выраженной слабости, необычных кровоподтеков или длительного кровотечения требуется срочная медицинская оценка.