2) препараты инсулина
3) петлевые диуретики
4) ингибиторы АПФ (+)
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) повышают концентрацию калия за счёт подавления образования ангиотензина II и, как следствие, снижения секреции альдостерона корой надпочечников. При дефиците альдостерона уменьшается реабсорбция натрия и электрически обусловленная секреция калия в главных клетках дистального нефрона и собирательных трубочек. Поэтому на фоне терапии возможно развитие гиперкалиемии, особенно при хронической болезни почек, сахарном диабете, гиповолемии или одновременном применении антагонистов минералокортикоидных рецепторов, препаратов калия и НПВП.
Гиперкалиемия при лечении ИАПФ обычно протекает бессимптомно, однако при значительном повышении калия может вызывать мышечную слабость и нарушения проводимости сердца. На электрокардиограмме ранним признаком являются высокие заострённые зубцы T, затем возможно расширение комплекса QRS и развитие опасных желудочковых аритмий. В отличие от ИАПФ, инсулин перемещает калий из внеклеточного пространства в клетки, петлевые диуретики увеличивают его почечную экскрецию, а глюкокортикостероиды с минералокортикоидной активностью могут способствовать гипокалиемии.
| Препарат или группа | Основной механизм влияния на калий | Ожидаемое изменение концентрации калия | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Снижение образования ангиотензина II и секреции альдостерона; уменьшение дистальной секреции K+ | Повышение, риск гиперкалиемии | Контроль калия и креатинина до начала лечения и после изменения дозы |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Блокада AT1-рецепторов и угнетение альдостерон-зависимой экскреции калия | Повышение | Риск гиперкалиемии сходен с ИАПФ; комбинирование с ИАПФ обычно не рекомендуется |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Блокада действия альдостерона в дистальном нефроне | Повышение | Особенно значимый риск при сниженной скорости клубочковой фильтрации |
| Инсулин | Активация Na+/K+-АТФазы и переход калия во внутриклеточное пространство | Снижение концентрации в плазме | Используется как временная мера при неотложной коррекции гиперкалиемии |
| Петлевые диуретики | Блокада котранспортера Na+-K+-2Cl− и увеличение доставки натрия в дистальные отделы нефрона | Снижение вследствие повышенной экскреции | Возможны гипокалиемия и метаболический алкалоз |
| Глюкокортикостероиды с минералокортикоидной активностью | Усиление задержки натрия и секреции калия в дистальном нефроне | Снижение | Выраженность эффекта зависит от препарата, дозы и длительности терапии |
Перед назначением ИАПФ необходимо оценить исходные уровни калия и креатинина, а также функцию почек. После начала терапии или увеличения дозы лабораторный контроль обычно проводят в ближайшие 1–2 недели, особенно у пациентов высокого риска. Существенное повышение калия требует исключения лекарственных взаимодействий, обезвоживания и острого повреждения почек. При тяжёлой гиперкалиемии с электрокардиографическими изменениями необходима неотложная терапия.