2) ингибиторы АПФ, в-адреноблокаторы (+)
3) антагонисты кальция длительного действия
4) сердечные гликозиды, диуретики
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и β-адреноблокаторы относятся к базисной терапии инфаркта миокарда, поскольку влияют не только на симптомы, но и на механизмы, определяющие прогноз. Ингибиторы АПФ уменьшают образование ангиотензина II и секрецию альдостерона, снижают постнагрузку и патологическое ремоделирование левого желудочка. Это ограничивает дилатацию сердца, развитие сердечной недостаточности и повторных госпитализаций, особенно у пациентов с нарушенной фракцией выброса, признаками сердечной недостаточности, передним инфарктом или сахарным диабетом.
β-Адреноблокаторы уменьшают влияние катехоламинов на миокард: урежают частоту сердечных сокращений, снижают сократимость и потребность сердца в кислороде, повышают эффективность диастолического наполнения. Дополнительное значение имеет снижение электрической нестабильности миокарда и риска желудочковых тахиаритмий. Наиболее убедительно снижение смертности доказано у больных с систолической дисфункцией левого желудочка, сердечной недостаточностью или высоким риском аритмий; в остром периоде препараты назначают после стабилизации гемодинамики.
Другие перечисленные средства преимущественно улучшают симптомы или отдельные показатели гемодинамики, но не обладают сопоставимым доказанным влиянием на выживаемость после инфаркта. Нитраты уменьшают ишемическую боль и застой, диуретики устраняют гипергидратацию, а сердечные гликозиды могут применяться при отдельных вариантах сердечной недостаточности или фибрилляции предсердий. Их использование не заменяет реперфузионную терапию и препараты, модифицирующие прогноз.
| Группа препаратов | Основное действие | Влияние на прогноз после инфаркта |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Снижение постнагрузки, нейрогуморальной активации и ремоделирования левого желудочка | Снижают смертность и риск сердечной недостаточности, особенно при сниженной фракции выброса и клинической СН |
| β-Адреноблокаторы | Уменьшение ЧСС, сократимости, потребности миокарда в кислороде и аритмогенности | Снижают риск внезапной смерти, желудочковых аритмий и повторных ишемических событий у подходящих пациентов |
| Нитраты | Венодилатация, уменьшение преднагрузки и ишемической боли | Облегчают симптомы, но самостоятельного доказанного снижения летальности не обеспечивают |
| Антагонисты кальция | Снижение сосудистого тонуса и сократимости; отдельные препараты урежают ЧСС | Не являются стандартом вторичной профилактики; применяются при специальных показаниях и отсутствии противопоказаний |
| Диуретики | Уменьшение застойных явлений и объёма циркулирующей жидкости | Улучшают проявления сердечной недостаточности, но не относятся к средствам, доказанно снижающим постинфарктную смертность |
| Сердечные гликозиды | Положительное инотропное действие и замедление атриовентрикулярного проведения | Могут контролировать частоту желудочкового ритма при фибрилляции предсердий, но не улучшают выживаемость после инфаркта |
Назначение ингибитора АПФ и β-адреноблокатора требует оценки артериального давления, функции почек, уровня калия, частоты пульса и признаков острой сердечной недостаточности. β-Адреноблокаторы противопоказаны или временно откладываются при кардиогенном шоке, выраженной брадикардии, высоких степенях атриовентрикулярной блокады и декомпенсации сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ не применяют при беременности, ангионевротическом отёке в анамнезе и значимом двустороннем стенозе почечных артерий.