2) имеющемся смещении сегмента ST вниз (депрессия) более чем на 3 мм
3) отсутствии патологических зубцов Q в левых грудных отведениях V5-V6
4) наличии комплексов QR в левых грудных отведениях (V5 и V6) (+)
При блокаде левой ножки пучка Гиса возбуждение желудочков распространяется атипично — преимущественно от правого желудочка к левому. Поэтому в левых грудных отведениях обычно регистрируются широкие, нередко зазубренные зубцы R, а физиологические начальные зубцы q в V5–V6 отсутствуют. Появление комплекса QR в этих отведениях является несвойственным для изолированной блокады признаком и может указывать на нарушение нормального направления начальной деполяризации вследствие ишемии или некроза миокарда, чаще в межжелудочковой перегородке и переднебоковой области.
Широкий комплекс QRS длительностью ≥0,12 с характеризует саму блокаду левой ножки, но не подтверждает инфаркт. Отсутствие зубцов Q в левых грудных отведениях, напротив, является ожидаемой электрокардиографической особенностью БЛНПГ. Изменения сегмента ST при БЛНПГ обычно вторичны и дискордантны по отношению к комплексу QRS, поэтому изолированная депрессия ST без оценки ее направленности и сочетания с другими признаками недостаточно специфична.
Для диагностики острой ишемии на фоне БЛНПГ используют критерии Сгарбоссы и их модифицированный вариант: конкордантный подъём ST, конкордантную депрессию ST в V1–V3 и чрезмерно дискордантный подъём ST с учётом амплитуды зубца S. Комплекс QR в V5–V6 следует рассматривать как настораживающий морфологический признак, особенно при его новом появлении и наличии клинических симптомов. Окончательное заключение требует сопоставления с предыдущей ЭКГ, динамикой высокочувствительного тропонина и данными эхокардиографии или коронарографии.
| Электрокардиографический признак | Интерпретация при БЛНПГ | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| QRS ≥0,12 с | Признак замедленного внутрижелудочкового проведения | Подтверждает БЛНПГ, но сам по себе не свидетельствует об инфаркте |
| Широкий зазубренный R в I, aVL, V5–V6 | Типичная картина возбуждения левого желудочка при блокаде | Ожидаемая особенность БЛНПГ |
| Отсутствие начальных q в V5–V6 | Следствие изменения направления септальной деполяризации | Обычно соответствует изолированной БЛНПГ |
| Комплекс QR в V5–V6 | Атипичное появление начальной отрицательной фазы перед R | Подозрение на сопутствующий инфаркт или рубцовое поражение миокарда |
| Конкордантный подъём ST ≥1 мм | ST смещён в ту же сторону, что и основной зубец QRS | Высокоспецифичный критерий острой ишемии по Сгарбоссе |
| Конкордантная депрессия ST в V1–V3 ≥1 мм | Депрессия ST не соответствует обычной вторичной дискордантности | Поддерживает диагноз острого инфаркта миокарда |
| Чрезмерно дискордантный подъём ST | Выраженность подъёма ST непропорциональна глубине зубца S; в модифицированном критерии отношение ST/S ≤−0,25 | Позволяет выявлять острую окклюзионную ишемию при БЛНПГ |
Наличие QR-комплексов в V5–V6 является правильным ответом, поскольку нарушает типичную морфологию левой грудной зоны при БЛНПГ. Этот признак может отражать как острый некроз, так и ранее сформировавшийся постинфарктный рубец, поэтому необходима оценка его динамики. При сохраняющейся боли, гемодинамической нестабильности или убедительных критериях Сгарбоссы требуется срочная стратегия ведения пациента как при возможном окклюзионном инфаркте миокарда.