2) бронхоспазм, кровохарканье, тахикардия
3) цианоз, бронхоспазм, тахикардия
4) кровохарканье, коллапс, отеки нижних конечностей
Наиболее характерное сочетание при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) обусловлено внезапным нарушением перфузии лёгких. Одышка возникает вследствие увеличения альвеолярно-мёртвого пространства, нарушения вентиляционно-перфузионного соответствия и гипоксемии. Тахикардия представляет собой компенсаторную реакцию на снижение эффективного сердечного выброса и активацию симпатоадреналовой системы. Цианоз, особенно центральный, отражает выраженную артериальную гипоксемию и чаще наблюдается при массивной или субмассивной эмболии.
Бронхоспазм и кровохарканье возможны, но встречаются реже и не являются ведущими признаками заболевания. Бронхоспазм связан с рефлекторным сужением бронхов и медиаторными реакциями, а кровохарканье — с инфарктом лёгкого при дистальной окклюзии ветвей лёгочной артерии. Коллапс указывает на тяжёлое нарушение гемодинамики, а отёки нижних конечностей чаще свидетельствуют о сопутствующем тромбозе глубоких вен или хронической правожелудочковой недостаточности, но не составляют типичную диагностическую триаду острой ТЭЛА.
| Признак | Патофизиологический механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Одышка | Рост альвеолярного мёртвого пространства, гипоксемия, снижение сердечного выброса | Наиболее частый симптом ТЭЛА; может возникать внезапно и быть непропорциональной данным аускультации лёгких |
| Тахикардия | Компенсация уменьшения ударного объёма и активация симпатической нервной системы | Частый неспецифический признак; тахикардия учитывается в клинических шкалах Wells и Geneva |
| Цианоз | Артериальная гипоксемия, увеличение концентрации восстановленного гемоглобина, низкий сердечный выброс | Более характерен для гемодинамически значимой или массивной ТЭЛА; отсутствие цианоза не исключает заболевание |
| Плевритическая боль и кровохарканье | Инфаркт лёгкого и воспаление плевры при окклюзии дистальных ветвей | Поддерживают диагноз периферической ТЭЛА, но наблюдаются реже, чем одышка и тахикардия |
| Коллапс, синкопе, артериальная гипотензия | Острая перегрузка правого желудочка, снижение наполнения левого желудочка и сердечного выброса | Признаки высокого риска ранней смерти и гемодинамически нестабильной ТЭЛА |
| Односторонний отёк и боль в нижней конечности | Тромбоз глубоких вен как наиболее частый источник эмболов | Усиливает клиническую вероятность ТЭЛА, но не входит в обязательную симптоматику и может отсутствовать |
| Подтверждение диагноза | Визуализация дефекта контрастирования в лёгочных артериях | КТ-ангиопульмонография является основным методом подтверждения при подходящей клинической вероятности; D-димер используют преимущественно для исключения ТЭЛА при низкой или промежуточной вероятности |
Клиническая картина ТЭЛА вариабельна и зависит от объёма поражения сосудистого русла, исходного состояния сердца и наличия сопутствующей лёгочной патологии. При подозрении на ТЭЛА одновременно оценивают гемодинамику, сатурацию кислорода и клиническую вероятность заболевания. Выраженная гипотензия, синкопе или признаки острой правожелудочковой недостаточности требуют неотложной оценки риска и решения вопроса о реперфузионной терапии. Нормальная рентгенограмма грудной клетки при выраженной одышке и гипоксемии также может косвенно поддерживать диагноз, но не заменяет специфическую визуализацию.