2) внезапная сердечная смерть (+)
3) инфекционные осложнения
4) тромбоэмболии
Внезапная сердечная смерть является одним из наиболее частых механизмов летального исхода при хронической сердечной недостаточности, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса и функциональными классами II–III по NYHA. Структурное ремоделирование миокарда, фиброз, дилатация камер сердца, ишемия и активация симпатоадреналовой системы создают условия для электрической нестабильности желудочков. Непосредственной причиной чаще всего становятся желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков, реже — выраженная брадикардия или асистолия.
Внезапной сердечной смертью считают неожиданную смерть от сердечной причины, наступившую в течение 1 часа от появления острых симптомов у присутствовавшего свидетеля либо в пределах 24 часов с момента, когда пациент в последний раз был жив и не имел признаков ухудшения. Инфаркт миокарда может выступать триггером фатальной аритмии, однако у больных с хронической сердечной недостаточностью внезапная смерть нередко возникает и без острого коронарного события. Риск особенно высок при фракции выброса левого желудочка ≤35%, наличии желудочковой экстрасистолии или неустойчивой желудочковой тахикардии, эпизодов синкопе и выраженного электрического ремоделирования миокарда.
Выбор правильного ответа отражает преобладающий механизм смерти в значительной части клинических групп, но при терминальной сердечной недостаточности с выраженным снижением сердечного выброса чаще доминирует прогрессирующая насосная недостаточность. Поэтому оценка риска должна включать не только фракцию выброса, но и функциональный класс, клиническое течение, наличие ишемической болезни сердца и желудочковых аритмий. Для профилактики внезапной смерти применяют оптимальную медикаментозную терапию, а у отобранных пациентов — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.
| Механизм летального исхода | Типичные признаки или условия | Роль при хронической сердечной недостаточности |
|---|---|---|
| Внезапная сердечная смерть | Неожиданная потеря сознания и кровообращения; чаще желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков | Частый механизм смерти при сниженной фракции выброса, особенно при NYHA II–III |
| Прогрессирующая насосная недостаточность | Нарастание одышки, отёков, гипоперфузии, гипотонии, почечной и печёночной дисфункции | Преобладает на поздней стадии, особенно при NYHA IV и рефрактерном застое |
| Острый инфаркт миокарда | Боль в груди, динамика ЭКГ и тропонина, регионарные нарушения сократимости | Может быть причиной декомпенсации и триггером фатальной аритмии, но не всегда является непосредственным механизмом смерти |
| Тромбоэмболические осложнения | Внезапная одышка, гипоксемия, боль в груди при тромбоэмболии лёгочной артерии; источником эмболов может быть фибрилляция предсердий | Риск повышен при застое крови и аритмиях, но в общей структуре смертности обычно уступает аритмическим причинам |
| Инфекционные осложнения | Лихорадка, воспалительные изменения, положительные микробиологические тесты, признаки сепсиса | Способны вызвать декомпенсацию, однако не являются ведущим механизмом смерти большинства пациентов |
| Предикторы высокого риска внезапной смерти | Фракция выброса левого желудочка ≤35%, неустойчивая желудочковая тахикардия, синкопе, выраженный фиброз миокарда | Определяют необходимость усиления профилактики, включая рассмотрение имплантации кардиовертера-дефибриллятора |
Профилактика внезапной сердечной смерти начинается с базисной терапии сердечной недостаточности, включающей бета-адреноблокатор, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или сакубитрил/валсартан, антагонист минералокортикоидных рецепторов и ингибитор SGLT2 при наличии показаний. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора для первичной профилактики обычно рассматривается после оптимизации лечения и повторной оценки фракции выброса. При документированной устойчивой желудочковой тахикардии или перенесённой фибрилляции желудочков показания к вторичной профилактике определяются независимо от того, был ли эпизод связан с инфарктом. Таким образом, ключевое значение имеют предупреждение желудочковых аритмий и своевременная стратификация риска.