2) амиодарон (+)
3) пропафенон
4) метопролол
Амиодарон является наиболее эффективным из перечисленных антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма и профилактики рецидивов пароксизмальной фибрилляции предсердий. Он преимущественно блокирует калиевые каналы, удлиняя потенциал действия и эффективный рефрактерный период миокарда предсердий, а также обладает натрий-, кальций-блокирующими и β-адреноблокирующими свойствами. Такое сочетанное электрофизиологическое действие подавляет механизмы re-entry и эктопическую триггерную активность, лежащие в основе пароксизмов.
В отличие от метопролола, который главным образом контролирует частоту желудочковых сокращений и не обеспечивает надежного поддержания синусового ритма, амиодарон обладает выраженным ритм-контролирующим эффектом. Пропафенон может быть эффективен у пациентов без значимого структурного заболевания сердца, однако при ишемической болезни сердца, сниженной фракции выброса или выраженной гипертрофии миокарда его применение ограничено. Соталол уступает амиодарону по эффективности и требует контроля интервала QT, функции почек и риска желудочковых тахиаритмий типа пируэт .
Выбор амиодарона особенно обоснован при наличии структурного поражения сердца или сердечной недостаточности, когда многие препараты класса IC противопоказаны. Однако высокая эффективность сочетается с риском поздних внесердечных осложнений: тиреотоксикоза или гипотиреоза, лекарственного поражения печени, интерстициального пневмонита, фотодерматоза и отложений в роговице. Поэтому необходимы исходная и последующая оценка функции щитовидной железы и печени, клинический контроль легочных симптомов, учет лекарственных взаимодействий и регулярная электрокардиография.
| Препарат | Основная роль | Особенности эффективности и безопасности |
|---|---|---|
| Амиодарон | Поддержание синусового ритма | Наиболее эффективен для профилактики рецидивов; допустим при структурном заболевании сердца, но ограничен системной токсичностью |
| Соталол | Ритм-контроль, частично контроль частоты | Менее эффективен; удлиняет QT, требует оценки функции почек и риска torsades de pointes |
| Пропафенон | Ритм-контроль у отдельных пациентов | Предпочтителен при отсутствии структурного заболевания сердца; противопоказан при значимой ишемической болезни и сниженной систолической функции |
| Метопролол | Контроль частоты желудочковых сокращений | Уменьшает частоту сокращений и симптомы, но обычно не предотвращает рецидивы фибрилляции предсердий |
| Ключевой показатель эффективности | Сохранение синусового ритма | Оценивается по отсутствию документированных рецидивов аритмии, уменьшению симптомов и результатам ЭКГ или длительного мониторирования |
Амиодарон не устраняет субстрат фибрилляции предсердий и не отменяет необходимость коррекции факторов риска: артериальной гипертензии, ожирения, апноэ сна и употребления алкоголя. Риск тромбоэмболий определяется не восстановлением синусового ритма, а клиническими факторами и оценивается по шкале CHA2DS2-VASc, поэтому вопрос антикоагуляции решается отдельно. При симптомной пароксизмальной форме у подходящих пациентов альтернативой длительной антиаритмической терапии может быть катетерная аблация.arsuarmi