2) нитроглицерин (+)
3) морфин
4) фуросемид
Нитроглицерин оказывает наиболее выраженное и быстрое снижение преднагрузки при острой сердечной недостаточности. Преднагрузка определяется венозным возвратом и объёмом крови, поступающей к желудочкам в диастолу; при левожелудочковой недостаточности её повышение сопровождается увеличением конечно-диастолического давления и давления заклинивания в лёгочной артерии, что способствует развитию интерстициального или альвеолярного отёка лёгких.
Нитроглицерин активирует растворимую гуанилатциклазу, повышает содержание циклического гуанозинмонофосфата и расслабляет гладкомышечные клетки сосудов. В низких и средних дозах преимущественно расширяются венозные сосуды ёмкости, происходит депонирование крови на периферии, уменьшаются венозный возврат, конечно-диастолический объём и давление наполнения левого желудочка. Это быстро снижает застой в малом круге кровообращения и выраженность одышки; при увеличении дозы присоединяется артериолярная вазодилатация с уменьшением постнагрузки.
Другие перечисленные средства могут влиять на преднагрузку, но менее непосредственно или менее быстро. Фуросемид уменьшает внутрисосудистый объём преимущественно за счёт натрийуреза и диуреза, эналаприлат главным образом снижает постнагрузку и нейрогуморальную вазоконстрикцию, а морфин обладает непредсказуемым венодилатирующим эффектом и не рекомендуется для рутинного применения из-за риска угнетения дыхания и других осложнений.
| Средство или подход | Основное гемодинамическое действие | Влияние на преднагрузку | Клиническая особенность |
|---|---|---|---|
| Нитроглицерин | Венодилатация; в более высоких дозах также артериолярная дилатация | Быстрое и выраженное снижение венозного возврата и давления наполнения левого желудочка | Особенно полезен при остром отёке лёгких и повышенном или сохранённом артериальном давлении |
| Фуросемид | Блокада реабсорбции натрия и хлора в толстом сегменте восходящей петли Генле | Снижение преднагрузки преимущественно после развития диуреза и уменьшения объёма циркулирующей крови | Применяется при признаках гиперволемии; эффект развивается медленнее, чем у внутривенных нитратов |
| Эналаприлат | Ингибирование ангиотензинпревращающего фермента и уменьшение образования ангиотензина II | Умеренное опосредованное снижение преднагрузки | Преимущественно уменьшает постнагрузку; ограничен риск гипотензии и ухудшения функции почек |
| Морфин | Опioидное действие, возможная периферическая вазодилатация и снижение тревоги | Непостоянное и клинически менее значимое снижение венозного возврата | Не используется рутинно при острой сердечной недостаточности из-за угнетения дыхания, гипотензии и ухудшения прогноза |
| Повышенная преднагрузка | Увеличение давления наполнения желудочков и венозного застоя | Клинически проявляется ортопноэ, влажными хрипами, набуханием шейных вен, периферическими отёками | При левожелудочковой декомпенсации может сопровождаться повышением давления заклинивания в лёгочной артерии |
| Ограничение нитратов | Чрезмерная вазодилатация приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и давления | Риск выраженной гипотензии и недостаточного наполнения желудочков | Необходим контроль артериального давления; противопоказано сочетание с ингибиторами ФДЭ-5 и осторожность при правожелудочковой недостаточности |
Таким образом, правильный выбор обусловлен преимущественно венозным сосудистым действием нитроглицерина и быстрым снижением давления наполнения сердца. Наиболее очевидный клинический эффект ожидается при острой сердечной недостаточности с застойными явлениями и отсутствием выраженной гипотензии. Тактика лечения должна включать одновременную оценку артериального давления, признаков гипоперфузии, объёмной перегрузки и функции почек.