2) 15 (+)
3) 50
4) 40
Правильный ответ: 15 мл/мин. Ривароксабан является прямым ингибитором фактора Xa; около трети действующего вещества выводится почками в неизменённом виде. При тяжёлом снижении почечной функции уменьшается клиренс препарата, повышаются его концентрация и анти-Xa-активность, увеличивается период действия и риск клинически значимых кровотечений. Поэтому при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин назначение ривароксабана не допускается либо не рекомендуется инструкцией в зависимости от показания и лекарственной формы.
Для принятия решения о назначении прямых пероральных антикоагулянтов обычно используют не автоматически выданную лабораторией расчётную СКФ, а клиренс креатинина по формуле Кокрофта—Голта. При значениях 15–29 мл/мин препарат в отдельных клинических ситуациях может применяться с осторожностью и коррекцией дозы; например, при неклапанной фибрилляции предсердий стандартная доза обычно снижается до 15 мг один раз в сутки. Порог менее 15 мл/мин обозначает терминальное нарушение функции почек, при котором накопление препарата и геморрагический риск делают ривароксабан неприемлемым.
| Клиренс креатинина | Степень нарушения функции почек | Клиническое значение | Принцип тактики |
|---|---|---|---|
| ≥50 мл/мин | Норма или лёгкое снижение | Существенного накопления обычно не ожидается | Доза определяется показанием и стандартной схемой лечения |
| 30–49 мл/мин | Умеренное снижение | Клиренс препарата снижен, риск кровотечений выше | При фибрилляции предсердий обычно применяют 15 мг 1 раз в сутки; для других показаний соблюдают специальную инструкцию |
| 15–29 мл/мин | Тяжёлое снижение | Выраженное увеличение экспозиции и антикоагулянтного эффекта | Применение возможно только в разрешённых показаниях, с осторожностью и оценкой соотношения пользы и риска |
| <15 мл/мин | Терминальная почечная недостаточность | Высокая вероятность накопления и тяжёлых кровотечений | Ривароксабан противопоказан или не рекомендуется; выбирают альтернативную стратегию антикоагуляции |
| Гемодиализ | Заместительная почечная терапия | Ривароксабан в значимой степени не удаляется гемодиализом | Диализ не устраняет риск накопления и не является способом безопасно продолжить лечение |
| Острое повреждение почек | Быстро меняющаяся функция почек | Расчётный клиренс может временно переоценивать безопасность терапии | Необходимы повторная оценка функции почек, пересмотр дозы или временная отмена препарата |
Перед началом терапии оценивают уровень креатинина, массу тела, возраст и сопутствующие заболевания, а затем периодически контролируют функцию почек. Особое внимание требуется при одновременном применении антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных препаратов и сильных ингибиторов CYP3A4 или P-гликопротеина. Признаки возможного кровотечения, включая мелена, гематурию, длительное носовое кровотечение и необъяснимое снижение гемоглобина, требуют немедленной клинической оценки. При прогрессировании почечной недостаточности антикоагулянтную тактику пересматривают до развития выраженной лекарственной кумуляции.