2) дискомфорт (боль) за грудиной с иррадиацией в плечо, руку, шею
3) продолжительность приступа более 30 минут (+)
4) возникновение приступа при физической и/или эмоциональной нагрузке
Для классической стабильной стенокардии напряжения характерен кратковременный, стереотипный приступ ишемического дискомфорта, обычно продолжающийся несколько минут и прекращающийся после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина. Продолжительность более 30 минут не соответствует типичному течению стабильной стенокардии и требует исключения острого коронарного синдрома, прежде всего нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда.
Патофизиологически при стабильной стенокардии преходящее несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком возникает преимущественно во время физической или эмоциональной нагрузки. После прекращения нагрузки потребность миокарда снижается, а нитроглицерин уменьшает венозный возврат и напряжение стенки желудочков, вследствие чего ишемический дискомфорт обычно быстро регрессирует. Длительная или сохраняющаяся боль свидетельствует о более выраженной либо стойкой ишемии и требует срочной оценки с помощью ЭКГ в динамике и определения кардиоспецифических биомаркеров.
Загрудинная локализация с иррадиацией в плечо, руку, шею или нижнюю челюсть, а также связь с нагрузкой являются типичными признаками ангинозной боли. Однако реакция на нитроглицерин сама по себе не является абсолютно специфичной для ишемии. Именно необычно большая продолжительность приступа отличает описанный симптом от классического паттерна стабильной стенокардии.
| Клиническая характеристика | Стабильная стенокардия напряжения | Нестабильная стенокардия | Инфаркт миокарда |
|---|---|---|---|
| Провоцирующие факторы | Предсказуемая физическая или эмоциональная нагрузка | Меньшая, чем обычно, нагрузка либо возникновение в покое | Часто возникает в покое или при минимальной нагрузке |
| Продолжительность боли | Обычно 2–10 минут, как правило менее 15–20 минут | Нередко более длительная, повторная или прогрессирующая | Чаще более 20–30 минут, может сохраняться длительно |
| Эффект покоя и нитроглицерина | Обычно быстрое уменьшение или купирование симптомов | Эффект неполный, нестойкий или требуется повторное применение | Боль часто полностью не купируется нитроглицерином |
| Характер симптомов | Стереотипный загрудинный дискомфорт с возможной иррадиацией | Изменение привычного характера, частоты или интенсивности приступов | Интенсивная длительная боль, возможны одышка, холодный пот, тошнота |
| ЭКГ и биомаркеры | В покое могут быть без особенностей; тропонин не повышен | Возможны ишемические изменения без повышения тропонина | Возможны динамические изменения ЭКГ и повышение тропонина |
| Тактика | Плановое обследование и лечение хронического коронарного синдрома | Неотложная оценка риска и лечение как острого коронарного синдрома | Немедленная реперфузионная и антитромботическая стратегия по показаниям |
При боли продолжительностью более 30 минут нельзя ограничиваться предположением о стабильной стенокардии. Необходимы покой, срочная регистрация ЭКГ и повторная оценка высокочувствительного тропонина с учетом времени от начала симптомов. При подтверждении острого коронарного синдрома пациент подлежит неотложной госпитализации.