2) острая сердечная недостаточность
3) инфаркт миокарда
4) острое нарушение мозгового кровообращения
Правильный ответ — острое расслоение аорты или разрыв аневризмы аорты. Резкое повышение артериального давления увеличивает напряжение в стенке аорты и сдвиговую нагрузку на интиму, что может привести к формированию интрамуральной гематомы и проникновению крови между слоями сосудистой стенки. Для расслоения характерна внезапная, чрезвычайно интенсивная, часто разрывающая или кинжальная боль; при поражении грудной аорты она локализуется за грудиной и может распространяться между лопатками, а при вовлечении нисходящей аорты — в живот, бок, поясницу и пах.
Клиническими признаками острого аортального синдрома также могут быть асимметрия пульса или артериального давления на конечностях, новый диастолический шум аортальной регургитации, обморок, признаки ишемии конечности, почек, кишечника или головного мозга. Диагноз подтверждают компьютерной томографией-ангиографией аорты; при нестабильности пациента или невозможности транспортировки используют чреспищеводную эхокардиографию. Электрокардиография и определение тропонина необходимы для дифференциации с острым коронарным синдромом, однако при расслоении они могут быть неспецифичными.
Тактика включает немедленное снижение напряжения стенки аорты: внутривенный β-адреноблокатор, обезболивание и последующую осторожную коррекцию систолического давления обычно до 100–120 мм рт. ст. при сохранённой органной перфузии. Расслоение типа A по Stanford, затрагивающее восходящую аорту, требует экстренного хирургического лечения; неосложнённое расслоение типа B обычно ведут медикаментозно, а при разрыве, продолжающейся ишемии или неконтролируемой боли применяют эндоваскулярное или хирургическое вмешательство.
| Состояние | Характер боли | Отличительные признаки | Основное подтверждение и тактика |
|---|---|---|---|
| Расслоение аорты, тип A | Внезапная разрывающая боль за грудиной с возможной иррадиацией в спину | Асимметрия пульса и АД, аортальная регургитация, перикардиальная тампонада, неврологический дефицит | КТ-ангиография или чреспищеводная ЭхоКГ; немедленная операция |
| Расслоение аорты, тип B | Интенсивная боль в спине, животе или пояснице | Ишемия органов и конечностей, мальперфузия, сохраняющаяся гипертензия | КТ-ангиография; антиимпульсная терапия, при осложнениях — эндоваскулярное лечение |
| Разрыв аневризмы аорты | Внезапная боль в животе или пояснице, иногда с иррадиацией в пах | Гипотензия, коллапс, холодный пот, пульсирующее образование в животе; классическая триада бывает неполной | УЗИ у нестабильного пациента или КТ при стабильности; немедленная хирургическая коррекция/EVAR |
| Острый инфаркт миокарда | Длительная загрудинная боль давящего или жгучего характера | Ишемические изменения ЭКГ, динамика тропонина, вегетативные симптомы | ЭКГ и тропонин; реперфузионная стратегия, но антикоагуляция исключается до исключения расслоения |
| Острая левожелудочковая недостаточность | Дискомфорт в груди возможен, но ведущей обычно является одышка | Ортопноэ, влажные хрипы, гипоксемия, отёк лёгких, признаки застоя | ЭхоКГ, рентгенография или УЗИ лёгких; кислород по показаниям, диуретики и вазодилататоры |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | Боль в груди и животе не является ведущим симптомом | Внезапный очаговый неврологический дефицит: гемипарез, афазия, нарушение зрения или координации | Экстренная нейровизуализация; реперфузионное или гемостатическое лечение по типу инсульта |
Острое расслоение аорты относится к жизнеугрожающим гипертензивным состояниям и требует немедленной госпитализации в профильный стационар. Отсутствие выраженной гипотензии не исключает диагноз, особенно на ранней стадии или при сохранённом кровотоке через истинный просвет. Тромболитическая и антитромботическая терапия, применяемая при инфаркте, может резко ухудшить исход при нераспознанном расслоении или разрыве аорты.