2) вазодилатация
3) препятствие кровенаполнению левого желудочка
4) резкое снижение сократимости миокарда (+)
Истинно кардиогенный шок представляет собой острую недостаточность насосной функции сердца, при которой миокард не способен обеспечить адекватный сердечный выброс даже при достаточном объёме циркулирующей крови. Основной механизм — резкое снижение сократимости, чаще всего вследствие обширного острого инфаркта миокарда с поражением левого желудочка; также причинами могут быть острый миокардит, декомпенсация тяжёлой кардиомиопатии или выраженная ишемическая дисфункция миокарда.
Уменьшение сократимости снижает ударный объём и сердечный выброс, что приводит к артериальной гипотензии и системной гипоперфузии. Компенсаторная активация симпатической нервной системы вызывает тахикардию и периферическую вазоконстрикцию, однако одновременно повышает постнагрузку и потребность миокарда в кислороде. На фоне повышенного давления наполнения левого желудочка развиваются застой в малом круге кровообращения, одышка и отёк лёгких; типичными признаками гипоперфузии являются холодные влажные конечности, олигурия, нарушение сознания и повышение концентрации лактата.
Диагноз основывается на сочетании стойкой гипотензии с признаками тканевой гипоперфузии и подтверждением первичной дисфункции сердца. Классическими гемодинамическими критериями являются сердечный индекс менее 2,2 л/мин/м² и давление заклинивания в лёгочной артерии более 15 мм рт. ст. при левожелудочковой недостаточности. Поэтому гиповолемия, вазодилатация и механическое препятствие наполнению или выбросу могут вызывать шок, но относятся соответственно к гиповолемическому, распределительному или обструктивному типу.
| Тип шока | Ведущий механизм | Сердечный выброс | Давление наполнения сердца | Характерные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Кардиогенный | Острое снижение сократимости миокарда или тяжёлая насосная недостаточность | Снижен | Обычно повышено | Гипотензия, холодная кожа, олигурия, застой в лёгких, высокий лактат |
| Гиповолемический | Утрата крови или жидкости с уменьшением венозного возврата | Снижен | Снижено | Низкое центральное венозное давление, сухие слизистые, отсутствие признаков лёгочного застоя |
| Распределительный | Патологическая вазодилатация и нарушение распределения кровотока | Часто повышен на ранней стадии, позднее снижается | Обычно снижено или нормальное | Тёплые конечности на раннем этапе, широкое пульсовое давление, инфекционные или анафилактические признаки |
| Обструктивный | Механическое препятствие наполнению сердца или выбросу крови | Снижен | Зависит от уровня обструкции | Тампонада, массивная ТЭЛА, напряжённый пневмоторакс; признаки первичной сократительной недостаточности не ведущие |
| Левожелудочковая форма | Преимущественное поражение сократимости левого желудочка | Резко снижен | Повышено давление в левом предсердии и лёгочных капиллярах | Отёк лёгких, влажные хрипы, гипоксемия, признаки системной гипоперфузии |
В клинической практике необходимо одновременно искать потенциально обратимые причины: острую ишемию, разрыв межжелудочковой перегородки, острую митральную недостаточность, тампонаду или тромбоэмболию лёгочной артерии. Эхокардиография позволяет оценить сократимость желудочков, клапанный аппарат, перикард и наличие механических осложнений инфаркта. Лечение направлено на восстановление коронарного кровотока, поддержание перфузии органов и устранение причины шока; при инфаркте ключевым вмешательством является срочная реваскуляризация.