2) ниже 120
3) 140
4) ниже 130 (+)
При диабетической нефропатии протеинурия отражает повреждение клубочкового фильтра и повышение внутриклубочкового давления. Системная артериальная гипертензия усиливает гиперфильтрацию, повреждение подоцитов и прогрессирование гломерулосклероза, поэтому снижение систолического артериального давления до уровня ниже 130 мм рт. ст. при хорошей переносимости уменьшает риск дальнейшего снижения скорости клубочковой фильтрации и сердечно-сосудистых осложнений. Обычно ориентируются также на диастолическое давление менее 80 мм рт. ст., оценивая эффект лечения по стандартизированным измерениям.
Антигипертензивная терапия должна сочетаться с нефропротекцией: при альбуминурии предпочтительны ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II в максимально переносимой дозе. Эти препараты снижают внутриклубочковое давление и экскрецию альбумина, однако требуют контроля креатинина, расчётной СКФ и калия. Целевое давление не следует достигать за счёт гипотонии, ортостатических симптомов или ухудшения почечной перфузии; чрезмерное снижение САД ниже 120 мм рт. ст. не является универсальной целью.
| Показатель | Ориентир | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Систолическое артериальное давление | <130 мм рт. ст. | Снижает внутриклубочковую гипертензию и риск прогрессирования диабетической болезни почек при хорошей переносимости. |
| Диастолическое артериальное давление | Обычно <80 мм рт. ст. | Используется как дополнительная цель; чрезмерное снижение особенно нежелательно у пациентов с ишемической болезнью сердца и ортостатическими реакциями. |
| Альбуминурия/протеинурия | Стойкое снижение в динамике | Свидетельствует об эффективности нефропротективной терапии и связано с меньшим риском потери функции почек. |
| Ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II | Максимально переносимая доза при альбуминурии | Уменьшает эфферентный тонус артериолы, внутриклубочковое давление и экскрецию альбумина; совместное назначение препаратов этих групп не рекомендуется. |
| Расчётная СКФ и креатинин | Контроль до начала терапии и через 1–2 недели после изменения дозы | Умеренное начальное снижение СКФ возможно вследствие гемодинамического эффекта; падение более чем примерно на 30% требует поиска причин и пересмотра лечения. |
| Калий сыворотки | Регулярный контроль при блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Позволяет своевременно выявить гиперкалиемию и безопасно продолжать нефропротективную терапию. |
Целевое давление устанавливают индивидуально с учётом возраста, сердечно-сосудистого риска, исходной СКФ и наличия ортостатической гипотонии. Оценивать результат следует по повторным измерениям, а не по единичному показателю. Одновременно контролируют динамику альбуминурии, СКФ и электролитов. При быстром снижении функции почек, резком усилении протеинурии или трудно контролируемой гипертензии требуется консультация нефролога.