2) инфаркта
3) АВ-блокады
4) гипотиреоза
Фибрилляция предсердий нередко протекает бессимптомно или эпизодически, поэтому пациент может не знать о наличии аритмии до развития тромбоэмболического осложнения. При отсутствии эффективного сокращения предсердий возникает застой крови, особенно в ушке левого предсердия; на этом фоне формируется внутрипредсердечный тромб, который может попасть в мозговые артерии. В результате первым клинически значимым проявлением фибрилляции предсердий способен стать кардиоэмболический ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака.
После инсульта фибрилляцию предсердий подтверждают регистрацией электрокардиограммы или ритмограммы: выявляются нерегулярные интервалы R–R, отсутствие организованных зубцов P и наличие фибрилляторных волн; диагностически значимым считается документированный эпизод продолжительностью не менее 30 секунд. При первично отрицательной ЭКГ применяют длительное мониторирование, поскольку пароксизмальная или немая форма аритмии может не проявиться во время стандартного исследования. Внезапный очаговый неврологический дефицит, множественные инфаркты мозга в бассейнах разных артерий и отсутствие другого источника эмболии усиливают вероятность кардиоэмболического механизма.
Риск инсульта оценивают по шкале CHA2DS2-VASc; в обновлённых европейских рекомендациях также используется вариант CHA2DS2-VA без отдельного балла за женский пол. При наличии показаний назначают пероральную антикоагулянтную терапию, преимущественно прямые оральные антикоагулянты, за исключением пациентов с механическими клапанами сердца или значимым митральным стенозом, которым обычно требуется антагонист витамина K. Срок начала антикоагуляции после инсульта определяют индивидуально с учётом размера инфаркта и риска геморрагической трансформации.
| Форма или клиническая ситуация | Определение и диагностическое значение |
|---|---|
| Впервые выявленная фибрилляция предсердий | Документированная аритмия, о длительности которой ранее не было известно; сама по себе не указывает на постоянное или пароксизмальное течение. |
| Пароксизмальная форма | Эпизод прекращается самостоятельно, обычно в течение 48 часов, но формально продолжительность составляет до 7 суток; отсутствие симптомов не исключает тромбоэмболического риска. |
| Персистирующая форма | Аритмия сохраняется более 7 суток либо требует медикаментозной или электрической кардиоверсии; длительная нерегулярная активность способствует ремоделированию предсердий. |
| Длительно персистирующая форма | Непрерывная фибрилляция предсердий продолжительностью не менее 12 месяцев, если рассматривается стратегия восстановления синусового ритма. |
| Постоянная форма | Совместно принято решение не предпринимать дальнейшие попытки восстановления синусового ритма; необходимость профилактики инсульта сохраняется и определяется не формой, а индивидуальным риском. |
| Бессимптомная (немая ) фибрилляция | Аритмия выявляется случайно при ЭКГ, мониторировании или обследовании после инсульта; отсутствие сердцебиения и одышки не означает отсутствия тромбоэмболической опасности. |
| Инсульт при возможной кардиоэмболии | Внезапный дефицит, корковые симптомы и инфаркты в нескольких сосудистых бассейнах требуют поиска фибрилляции предсердий и других кардиальных источников эмболии, включая длительное мониторирование. |
Таким образом, инсульт может быть первым обнаруживаемым проявлением фибрилляции предсердий даже при ранее отсутствии жалоб и установленного диагноза. Инфаркт миокарда не относится к типичному непосредственному проявлению этой аритмии, а АВ-блокада представляет собой другое нарушение проводимости. Гипотиреоз не является характерным триггером фибрилляции предсердий; напротив, тиреотоксикоз способен провоцировать её возникновение. Выявление аритмии после инсульта имеет принципиальное значение для вторичной профилактики и выбора антикоагулянтной терапии.