2) выраженное диффузное поражение коронарных артерий, наличие множественных межмышечных мостиков
3) однососудистое поражение коронарных артерий, их извитость, узкий просвет, отсутствие коллатералей у женщин
4) атеросклеротическое поражение ветви тупого края, правый тип кровоснабжения миокарда у мужчин
Стеноз ствола левой коронарной артерии более 50% является прогностически неблагоприятным поражением, поскольку ограничивает кровоток одновременно в бассейнах передней межжелудочковой и огибающей артерий, то есть в значительной части миокарда левого желудочка. Аортокоронарное шунтирование создаёт пути кровоснабжения дистальнее критического сужения и снижает риск спонтанного инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации. При значимом поражении ствола АКШ рассматривается как предпочтительный способ реваскуляризации, хотя при низкой анатомической сложности допустимо чрескожное коронарное вмешательство.
Проксимальное трёхсосудистое поражение также связано с большой зоной потенциальной ишемии и высокой вероятностью неполной реваскуляризации при последовательном стентировании. Преимущество хирургического подхода особенно выражено при сложной коронарной анатомии, сахарном диабете, сниженной фракции выброса левого желудочка и наличии технически пригодных дистальных участков сосудов. При трёхсосудистом поражении низкой или умеренной сложности ЧКВ может быть альтернативой, поэтому решение принимают с учётом полноты реваскуляризации и оценки по шкале SYNTAX.
Диффузное поражение само по себе не является безусловным показанием к шунтированию: при отсутствии подходящего дистального русла сформировать эффективный анастомоз невозможно. Межмышечные мостики, извитость, малый диаметр сосуда, тип коронарного кровоснабжения и пол пациента не относятся к самостоятельным ангиографическим критериям выбора АКШ. Однососудистое поражение чаще лечат медикаментозно или методом ЧКВ; хирургическая реваскуляризация рассматривается преимущественно при сложном поражении проксимального отдела передней межжелудочковой артерии, не подходящем для стентирования.
| Коронарографическая или клиническая ситуация | Прогностическое значение | Предпочтительный подход |
|---|---|---|
| Стеноз ствола левой коронарной артерии ≥50% | Угроза ишемии большого объёма миокарда левого желудочка | АКШ обычно предпочтительно; ЧКВ возможно при низкой или умеренной сложности анатомии |
| Трёхсосудистое поражение высокой анатомической сложности | Высокий риск инфаркта, неполной реваскуляризации и повторных вмешательств | Преимущественно АКШ |
| Многососудистое поражение при сахарном диабете | Повышенная частота диффузного атеросклероза и рестенозов | АКШ предпочтительнее ЧКВ при приемлемом операционном риске |
| Многососудистая ИБС и ФВ ЛЖ ≤35% | Высокий риск сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти | АКШ при жизнеспособном миокарде и возможности полноценного шунтирования |
| Одно- или двухсосудистое поражение проксимальной ПМЖА | Значимая зона ишемии передней стенки и перегородки | АКШ или ЧКВ; операция предпочтительна при сложной анатомии, неблагоприятной для стентирования |
| Однососудистое поражение без вовлечения проксимальной ПМЖА | Обычно меньший объём миокарда в зоне риска | Медикаментозная терапия или ЧКВ; АКШ требуется редко |
| Диффузное поражение с неудовлетворительным дистальным руслом | Низкая вероятность функционирования шунта | Не является самостоятельным показанием; необходима оценка пригодности сосудов-мишеней |
Коронароангиография определяет локализацию и распространённость стенозов, но окончательная тактика не должна основываться только на проценте сужения. При пограничных поражениях применяют внутрисосудистое ультразвуковое исследование и оценку функциональной значимости по FFR или iFR. Анатомическую сложность оценивают по SYNTAX, а хирургический риск — по шкале STS. Оптимальный способ реваскуляризации выбирает мультидисциплинарная кардиологическая команда с учётом симптомов, функции левого желудочка, сопутствующих заболеваний и возможности полной реваскуляризации.