2) эссенциальная артериальная гипертензия (+)
3) нефротический синдром
4) острая левожелудочковая недостаточность
В рамках предложенных вариантов правильным является эссенциальная артериальная гипертензия, прежде всего её резистентное течение. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов — спиронолактон и эплеренон — блокируют действие альдостерона в дистальных отделах нефрона. Это уменьшает экспрессию эпителиальных натриевых каналов и Na+/K+-АТФазы, снижает реабсорбцию натрия и воды, объём циркулирующей крови и уровень артериального давления; одновременно уменьшается калиевая экскреция.
При неосложнённой эссенциальной гипертензии МРА обычно не относятся к препаратам первой линии и назначаются как дополнительная терапия. Наиболее обосновано их применение при резистентной гипертензии — сохраняющемся повышении давления, несмотря на лечение комбинацией ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II, антагониста кальция и тиазидного или тиазидоподобного диуретика в адекватных дозах. Перед усилением терапии необходимо подтвердить истинную резистентность по данным домашнего или суточного мониторирования АД, оценить приверженность и исключить вторичные причины, особенно первичный альдостеронизм.
Аритмия сама по себе не является показанием к назначению МРА. При нефротическом синдроме для коррекции отёков основное значение имеют петлевые диуретики и лечение основного заболевания, а при острой левожелудочковой недостаточности требуется быстрое уменьшение застойных явлений преимущественно петлевыми диуретиками; МРА не обеспечивают необходимого быстрого эффекта. При хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса эти препараты также применяются, но это отдельное показание, связанное с улучшением прогноза, а не с неотложным купированием отёка лёгких.
| Клиническая ситуация | Роль антагонистов минералокортикоидных рецепторов | Ключевой принцип |
|---|---|---|
| Эссенциальная артериальная гипертензия | Дополнительная терапия, особенно при недостаточном контроле АД | Не является стандартной монотерапией первой линии; оценивается ответ на базовую комбинацию препаратов |
| Резистентная артериальная гипертензия | Предпочтительный вариант четвёртого препарата | АД выше целевого на фоне трёх препаратов, включающих блокатор РААС, антагонист кальция и тиазидоподобный диуретик, либо контроль достигается только на четырёх и более препаратах |
| Первичный альдостеронизм | Патогенетическая терапия при невозможности или нецелесообразности хирургического лечения | Подавление эффектов избыточного альдостерона уменьшает гипертензию и гипокалиемию; состояние относится к вторичной, а не эссенциальной гипертензии |
| Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса | Препарат, улучшающий прогноз у отобранных пациентов | Назначается при отсутствии выраженной гиперкалиемии и тяжёлой почечной дисфункции, с контролем калия и креатинина |
| Острая левожелудочковая недостаточность | Не используется как средство быстрого устранения застоя | Приоритет имеют внутривенные петлевые диуретики, вазодилататоры при соответствующем давлении и лечение причины декомпенсации |
| Нефротический синдром | Не является базовой терапией отёчного синдрома | Тактика определяется заболеванием почек; для быстрого удаления избытка жидкости обычно применяются петлевые диуретики |
| Аритмии | Прямого антиаритмического показания нет | Назначение возможно только при наличии самостоятельного показания, например сердечной недостаточности, а не для лечения аритмии как таковой |
Перед назначением необходимо определить концентрацию калия и оценить функцию почек, поскольку блокада альдостерона может вызвать гиперкалиемию и ухудшение азотовыделительной функции. Риск особенно возрастает при сочетании МРА с ингибитором АПФ, блокатором рецепторов ангиотензина II, препаратами калия или нестероидными противовоспалительными средствами. Спиронолактон дополнительно может вызывать гинекомастию и нарушения менструального цикла, тогда как эплеренон более селективен к минералокортикоидным рецепторам.