2) дисфункция синусового узла; нормальным АВ-проведением (+)
3) хроническая фибрилляция предсердий; АВ-блокадой
4) АВ-блокада 2 степени 2 типа; блокадой правой ножки пучка Гиса
Режим AAI представляет собой однокамерную предсердную стимуляцию: устройство воспринимает собственную электрическую активность предсердий и при отсутствии своевременного синусового импульса формирует стимул в предсердии. Основное условие эффективности такого режима — сохранное и стабильное проведение импульса через атриовентрикулярный узел к желудочкам. Поэтому его показанием является дисфункция синусового узла, особенно при симптомной синусовой брадикардии, синусовых паузах или хронотропной недостаточности, в сочетании с нормальным АВ-проведением.
При дисфункции синусового узла нарушение генерации импульса приводит к снижению частоты сокращений и может вызывать обмороки, пресинкопальные состояния, головокружение, утомляемость или ухудшение переносимости физической нагрузки. Предсердная стимуляция восстанавливает физиологическую последовательность возбуждения: сначала активируются предсердия, затем импульс естественным путем проводится к желудочкам, что сохраняет АВ-синхронию и способствует поддержанию сердечного выброса. При АВ-блокаде, особенно типа Мобитц II, или при выраженном заболевании системы Гиса—Пуркинье надежность желудочкового ответа недостаточна, поэтому требуется режим с обязательной желудочковой поддержкой, чаще DDD.
| Клиническая ситуация | Состояние АВ-проведения | Предпочтительный принцип стимуляции | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Дисфункция синусового узла с симптомной брадикардией | Сохранено, стабильное проведение 1:1 | AAI или AAI(R) | Корректирует недостаточную генерацию синусовых импульсов и сохраняет физиологическую последовательность возбуждения |
| Дисфункция синусового узла с хронотропной недостаточностью | Сохранено | AAI(R) с адаптацией частоты | Режим rate response увеличивает частоту стимуляции в соответствии с физической нагрузкой |
| АВ-блокада II степени типа Мобитц I | Нарушено, возможны выпадения желудочковых комплексов | DDD или другой режим с желудочковой стимуляцией | Одной предсердной стимуляции недостаточно для гарантии сокращения желудочков |
| АВ-блокада II степени типа Мобитц II или высокоградусная АВ-блокада | Нарушено дистальнее АВ-узла, риск прогрессирования высок | DDD либо режим с надежной желудочковой поддержкой | Необходима профилактика асистолических пауз вследствие внезапного выпадения проведения |
| Хроническая фибрилляция предсердий | Организованной активности предсердий нет | VVI или VVIR | Предсердная стимуляция и восстановление АВ-синхронии в данном случае неэффективны |
| Дисфункция синусового узла с исходным нарушением АВ-проведения или высоким риском его развития | Нестабильное или замедленное | DDD, иногда с минимизацией желудочковой стимуляции | Двухкамерная система обеспечивает резервную стимуляцию желудочков при возникновении АВ-блокады |
Перед выбором AAI необходимо документировать отсутствие клинически значимой АВ-блокады и оценить признаки заболевания системы Гиса—Пуркинье. Наличие блокады ножек пучка Гиса само по себе не является показанием к предсердной стимуляции и может указывать на повышенный риск дальнейшего нарушения проведения. В современной практике при сомнительной стабильности АВ-проведения чаще выбирают двухкамерную систему, поскольку она обеспечивает большую безопасность при прогрессировании проводниковой болезни. Таким образом, сочетание дисфункции синусового узла с сохранным АВ-проведением является классической ситуацией для AAI-стимуляции.