2) стабильная стенокардия III ФК
3) острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (+)
4) прогрессирующая стенокардия
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКСпST) обычно связан с острой тромботической окклюзией коронарной артерии после разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки. Возникает тяжелая ишемия миокарда, часто трансмуральная, поэтому требуется немедленная реперфузия. Методом выбора является первичное чрескожное коронарное вмешательство: экстренная коронарография с восстановлением кровотока и стентированием инфаркт-связанной артерии.
Диагностическое основание для такой тактики — характерная клиническая картина ишемии в сочетании со стойким подъемом сегмента ST в двух и более смежных отведениях ЭКГ либо эквивалентами острой окклюзии. Определение тропонина подтверждает некроз миокарда, но при типичной ЭКГ не должно задерживать реперфузию. Вазоспастическая и стабильная стенокардия преимущественно требуют медикаментозной или плановой инвазивной тактики, а прогрессирующая стенокардия без подъема ST может нуждаться в срочной коронарографии, но не является безусловным показанием именно к немедленному стентированию.
| Клиническое состояние | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| ОКС с подъемом ST | Стойкий подъем ST в смежных отведениях, симптомы острой ишемии; вероятна окклюзия инфаркт-связанной артерии | Немедленная коронарография и первичное ЧКВ со стентированием при наличии поражения |
| ОКС без подъема ST, инфаркт миокарда без подъема ST | Депрессия ST, инверсия T или неспецифические изменения; динамика тропонина свидетельствует о некрозе | Инвазивная стратегия в зависимости от риска; немедленное вмешательство показано при очень высоком риске |
| Прогрессирующая стенокардия | Учащение, усиление или удлинение приступов, снижение порога нагрузки; повышения тропонина может не быть | Срочная оценка риска и коронарография по показаниям, но не автоматическое экстренное стентирование |
| Стабильная стенокардия III функционального класса | Предсказуемая боль при небольшой физической нагрузке, отсутствие признаков острой ишемии | Оптимальная медикаментозная терапия и плановая реваскуляризация при доказанной ишемии |
| Вазоспастическая стенокардия | Кратковременный спазм коронарной артерии, часто в покое, с преходящим подъемом ST и эффектом нитратов | Антагонисты кальция и нитраты; стентирование не является стандартом лечения изолированного спазма |
| Осложненный ОКСпST | Кардиогенный шок, сохраняющаяся ишемия, жизнеугрожающие аритмии или острая сердечная недостаточность | Экстренная реваскуляризация независимо от выраженности отдельных симптомов и, при сохраняющейся ишемии, времени от начала заболевания |
Цель первичного ЧКВ — как можно быстрее восстановить эпикардиальный коронарный кровоток и ограничить размер инфаркта. Решение принимают по клиническим данным и ЭКГ, не ожидая обязательного получения результата тропонина. После имплантации стента необходима двойная антитромбоцитарная терапия, если отсутствуют противопоказания. При недоступности ЧКВ в требуемые сроки у подходящих пациентов рассматривают системную фибринолитическую терапию с последующей оценкой эффективности реперфузии.