2) гипертонический криз, осложнённый отёком лёгких
3) расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты
4) тромбоэмолия лёгочной артерии (+)
Тромбоэмболия лёгочной артерии является прямым показанием к антикоагулянтной терапии гепарином, поскольку тромб, чаще сформировавшийся в глубоких венах нижних конечностей или таза, перекрывает ветви лёгочной артерии и нарушает лёгочный кровоток. Нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины потенцируют действие антитромбина III, подавляя преимущественно тромбин и фактор Xa. Это препятствует росту и повторному образованию тромбов, хотя не растворяет уже сформировавшийся эмбол непосредственно.
Антикоагуляцию начинают при высокой клинической вероятности тромбоэмболии после взятия необходимых анализов, не ожидая завершения всей диагностики, если отсутствует значимый риск кровотечения. Диагноз подтверждают компьютерной томографической ангиопульмонографией; дополнительными признаками могут быть перегрузка и дисфункция правого желудочка, повышение концентрации тропонина и натрийуретических пептидов. При массивной тромбоэмболии с шоком или устойчивой артериальной гипотензией предпочтителен нефракционированный гепарин, особенно если рассматриваются системный тромболизис, хирургическая эмболэктомия или катетерное вмешательство.
Остальные клинические ситуации не являются стандартными показаниями к гепарину: при токсичности сердечных гликозидов требуется специфическая терапия, при гипертоническом отёке лёгких — снижение постнагрузки и деконгестия, а при расслаивании аорты антикоагуляция может усилить кровотечение и обычно противопоказана. Выбор препарата и режима зависит от риска кровотечения, функции почек, гемодинамической стабильности и необходимости быстрого прекращения антикоагуляции.
| Клиническая ситуация | Ключевые признаки или критерии | Роль гепарина |
|---|---|---|
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Острая одышка, боль в груди, тахикардия, гипоксемия; подтверждение по КТ-ангиопульмонографии | Показан для предотвращения прогрессирования тромбоза и рецидива эмболии |
| Высокий риск ТЭЛА | Шок, остановка кровообращения или систолическое АД менее 90 мм рт. ст.; признаки острой правожелудочковой недостаточности | Нефракционированный гепарин часто предпочтителен на фоне подготовки к реперфузионному лечению |
| Промежуточный риск ТЭЛА | Стабильная гемодинамика при наличии дисфункции правого желудочка и/или повышения тропонина | Антикоагуляция показана; системный тромболизис обычно не является рутинным методом |
| Низкий риск ТЭЛА | Стабильное состояние, отсутствие выраженной дисфункции правого желудочка и неблагоприятных биомаркеров | Возможны низкомолекулярный гепарин, фондапаринукс или пероральные антикоагулянты по клинической ситуации |
| Интоксикация сердечными гликозидами | Желудочковые аритмии, нарушения проводимости, гиперкалиемия, желудочно-кишечные и неврологические симптомы | Не лечится гепарином; применяют антидигоксиновые Fab-фрагменты и антиаритмическую терапию по показаниям |
| Острый отёк лёгких при гипертоническом кризе | Тяжёлая одышка, влажные хрипы, гипоксемия, высокое артериальное давление и признаки острой левожелудочковой недостаточности | Основу лечения составляют кислородная поддержка, вазодилататоры и диуретики; гепарин не устраняет механизм отёка |
| Острое расслаивание аорты | Внезапная разрывающая боль, различие пульса или АД, медиастинальная гематома, подтверждение КТ-аортографией | Антикоагуляция обычно противопоказана из-за риска расширения кровоизлияния и гемотампонады |
Перед началом лечения оценивают абсолютные противопоказания к антикоагуляции, включая активное кровотечение, недавнее внутричерепное кровоизлияние и тяжёлую тромбоцитопению. При использовании нефракционированного гепарина контролируют активированное частичное тромбопластиновое время или анти-Xa-активность, а также количество тромбоцитов для раннего выявления гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Длительность последующей антикоагуляции определяется причиной ТЭЛА и риском рецидива. При клиническом ухудшении на фоне антикоагуляции рассматривают тромболитическую или хирургическую реперфузию.