2) высокий риск протезирования клапана (+)
3) коморбидная ИБС
4) женский пол
Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) показана прежде всего пациентам с тяжёлым аортальным стенозом, имеющим симптомы или объективные признаки неблагоприятного влияния порока на левый желудочек, при высоком либо неприемлемом риске хирургического протезирования. Высокий риск оценивается не только по шкале STS-PROM, но и с учётом возраста, frailty-синдрома, выраженной коморбидности, состояния органов-мишеней и технической осуществимости открытой операции. К факторам, повышающим хирургический риск, относятся предшествующие операции на сердце, фарфоровая аорта, тяжёлая хроническая дыхательная или почечная недостаточность, облучение средостения и выраженная функциональная зависимость.
В основе выбора метода лежит решение мультидисциплинарной кардиологической команды с оценкой анатомии аортального клапана и сосудистого доступа. TAVI позволяет имплантировать биологический протез через катетер, обычно без стернотомии и искусственного кровообращения, поэтому особенно ценна у пациентов, для которых хирургическое вмешательство сопряжено с чрезмерной вероятностью осложнений и летального исхода. Показанием служит не сам по себе высокий балл риска, а сочетание тяжёлого аортального стеноза, ожидаемой клинической пользы, приемлемой продолжительности жизни и анатомической пригодности для эндоваскулярной процедуры.
Тяжёлый аортальный стеноз обычно подтверждают эхокардиографически: площадь аортального отверстия составляет ≤1,0 см², максимальная скорость трансклапанного потока — ≥4,0 м/с, а средний градиент давления — ≥40 мм рт. ст.; при низкопоточном низкоградиентном варианте требуется дополнительная верификация тяжести порока. Молодой возраст чаще является аргументом в пользу хирургического протезирования из-за большей ожидаемой продолжительности жизни и необходимости учитывать долговечность клапана. Женский пол и сопутствующая ишемическая болезнь сердца сами по себе не являются показаниями к TAVI; при необходимости сочетанной реваскуляризации и вмешательства на других клапанах предпочтения могут измениться.
| Критерий | Клиническое значение |
|---|---|
| Тяжёлый аортальный стеноз | Площадь клапана ≤1,0 см², Vmax ≥4,0 м/с или средний градиент ≥40 мм рт. ст.; показатели интерпретируют с учётом потока и функции левого желудочка. |
| Симптомы порока | Одышка, стенокардия, синкопальные состояния, снижение толерантности к нагрузке или признаки сердечной недостаточности повышают необходимость клапанного вмешательства. |
| Высокий хирургический риск | Ориентировочно STS-PROM >8%, а также тяжёлая коморбидность, frailty, предшествующая операция на сердце, фарфоровая аорта или неблагоприятная анатомия для стернотомии. |
| Неприемлемый риск открытой операции | Если хирургическое протезирование практически невыполнимо или сопряжено с чрезмерной летальностью, TAVI может рассматриваться как предпочтительный метод при подходящей анатомии. |
| Анатомическая пригодность для TAVI | Оцениваются размеры и кальциноз кольца, высота отхождения коронарных артерий, состояние аорты и периферических артерий, возможность безопасного сосудистого доступа. |
| Факторы в пользу хирургического протезирования | Очень молодой возраст, необходимость аортокоронарного шунтирования или коррекции других клапанных и аортальных поражений, а также анатомия, неблагоприятная для транскатетерной имплантации. |
| Особенности и риски TAVI | Меньшая инвазивность сочетается с риском сосудистых осложнений, параклапанной регургитации, нарушения проводимости с имплантацией электрокардиостимулятора и обструкции коронарных артерий. |
Таким образом, высокий риск хирургического протезирования является ключевым основанием для выбора TAVI у пациента с тяжёлым аортальным стенозом и ожидаемой пользой от устранения клапанной обструкции. Окончательное решение принимается после сопоставления хирургического и транскатетерного рисков, прогноза жизни и предпочтений пациента. Одновременно оцениваются возможность коронарной реваскуляризации, анатомия клапана и вероятность осложнений процедуры.