2) общего легочного сопротивления
3) преднагрузки для левого желудочка
4) преднагрузки для правого желудочка (+)
Центральное венозное давление (ЦВД) — это давление в правом предсердии и крупных внутригрудных венах, обычно измеряемое через центральный венозный катетер. Оно служит клиническим суррогатным показателем наполнения правых отделов сердца и поэтому отражает преднагрузку правого желудочка — степень его растяжения в конце диастолы перед сокращением. В норме ЦВД составляет примерно 2–6 мм рт. ст. (3–8 см вод. ст.), однако интерпретировать его следует с учетом условий измерения и клинической картины.
Повышение ЦВД возникает при увеличении венозного возврата или нарушении опорожнения правого желудочка: при гиперволемии, правожелудочковой недостаточности, легочной гипертензии, тампонаде сердца, констриктивном перикардите и значимой трикуспидальной регургитации. Снижение ЦВД чаще указывает на уменьшение внутрисосудистого объема, например при кровопотере или дегидратации. При этом ЦВД не является прямым показателем преднагрузки левого желудочка, постнагрузки правого желудочка или общего легочного сосудистого сопротивления.
Оценка ЦВД особенно важна в комплексе с признаками системного венозного застоя: набуханием яремных вен, периферическими отеками, гепатомегалией и положительным гепатоюгулярным рефлюксом. Показатель может искажаться искусственной вентиляцией легких, высоким внутрибрюшным давлением, изменением растяжимости правого желудочка и положением тела, поэтому его не используют изолированно для решения вопроса о необходимости инфузии.
| Состояние или фактор | Изменение ЦВД | Патофизиологическое значение |
|---|---|---|
| Нормоволемия без признаков правожелудочковой дисфункции | Обычно 2–6 мм рт. ст. | Соответствует обычному давлению наполнения правого предсердия и правого желудочка |
| Гиповолемия, кровопотеря, дегидратация | Снижение | Уменьшение венозного возврата и наполнения правых отделов сердца |
| Правожелудочковая недостаточность | Повышение | Затруднено опорожнение правого желудочка, развивается системный венозный застой |
| Легочная гипертензия и острое увеличение постнагрузки правого желудочка | Повышение | Правый желудочек не справляется с выбросом крови в легочную артерию, давление перед ним возрастает |
| Тампонада сердца или констриктивный перикардит | Повышение | Ограничено диастолическое заполнение сердца, включая правые отделы |
| Трикуспидальная регургитация | Часто повышение | Систолический обратный ток крови в правое предсердие увеличивает венозное давление |
| Искусственная вентиляция с высоким положительным давлением | Возможное повышение | Рост внутригрудного давления увеличивает измеряемое ЦВД независимо от истинного объема циркулирующей крови |
Таким образом, ЦВД является прежде всего показателем давления наполнения правых отделов сердца и ориентиром для оценки преднагрузки правого желудочка. Для характеристики преднагрузки левого желудочка более информативны давление заклинивания в легочной артерии и эхокардиографическая оценка наполнения, хотя и они требуют клинической интерпретации. Постнагрузку правого желудочка оценивают по давлению в легочной артерии и легочному сосудистому сопротивлению. В реанимационной практике динамику ЦВД сопоставляют с эхокардиографией, диурезом, перфузией тканей и реакцией на пробу с изменением венозного возврата.