2) уменьшением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (+)
3) гипотензивным эффектом
4) увеличением сократительной способности миокарда
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) подавляют превращение ангиотензина I в ангиотензин II и одновременно уменьшают распад брадикинина. В результате снижаются вазоконстрикция, секреция альдостерона, задержка натрия и воды, а также патологическая активация симпатоадреналовой системы. Поэтому ключевой механизм их благоприятного действия при сердечной недостаточности связан с подавлением эффекторного звена ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
Снижение уровня ангиотензина II уменьшает постнагрузку, а уменьшение продукции альдостерона способствует натрийурезу и постепенному снижению патологической задержки жидкости. Более важен долгосрочный эффект: торможение ремоделирования миокарда, гипертрофии и фиброза, что уменьшает прогрессирование дисфункции левого желудочка и риск госпитализаций и смерти, особенно при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса.
Гипотензивное действие и уменьшение объёма циркулирующей крови являются следствиями нейрогуморальной блокады, но не исчерпывают лечебный эффект. ИАПФ не относятся к положительным инотропным препаратам и не повышают сократимость миокарда напрямую; напротив, их преимущество заключается в снижении патологической нагрузки на сердце и предупреждении структурных изменений. При этом активность ренина в плазме может компенсаторно увеличиваться, поэтому корректнее говорить о подавлении действия ангиотензина II и альдостерона.
| Звено действия | Изменение под влиянием ИАПФ | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Ангиотензин II | Снижается его образование | Уменьшаются вазоконстрикция и постнагрузка |
| Альдостерон | Снижается секреция | Ослабляются задержка натрия и воды, уменьшается застой |
| Брадикинин | Уменьшается его распад | Усиливается эндотелийзависимая вазодилатация |
| Ремоделирование миокарда | Снижаются гипертрофия и фиброз | Замедляется прогрессирование дисфункции левого желудочка |
| Пред- и постнагрузка | Снижаются венозный возврат и сосудистое сопротивление | Уменьшаются одышка, застойные явления и напряжение стенки желудочка |
| Сократимость миокарда | Прямого положительного инотропного эффекта нет | Улучшение состояния обусловлено разгрузкой сердца и нейрогуморальной коррекцией |
Таким образом, ИАПФ воздействуют на центральный патогенетический механизм хронической сердечной недостаточности — хроническую гиперактивацию РААС. Их применение требует контроля артериального давления, концентрации креатинина и калия в сыворотке крови. К типичным нежелательным реакциям относятся сухой кашель, гиперкалиемия, ухудшение функции почек и редко ангионевротический отёк.