2) кисло-молочного продукта
3) шпината
4) грейпфрутового сока (+)
Грейпфрутовый сок повышает концентрацию симвастатина за счёт фармакокинетического взаимодействия. Фуранокумарины, содержащиеся в грейпфруте, подавляют активность кишечного изофермента CYP3A4, участвующего в пресистемном метаболизме симвастатина. В результате увеличиваются его биодоступность и системная экспозиция, особенно при регулярном употреблении большого объёма сока; картофель, кисломолочные продукты и шпинат такого клинически значимого влияния не оказывают.
Избыточное воздействие симвастатина усиливает ингибирование синтеза холестерина в мышечной ткани и повышает риск статин-ассоциированной миотоксичности. Возможны миалгии, мышечная слабость и повышение активности креатинкиназы, а в тяжёлых случаях — миопатия и рабдомиолиз с миоглобинурией, острым повреждением почек и гиперкалиемией. Риск особенно высок у пожилых пациентов, при применении высоких доз, хронической болезни почек, гипотиреозе, обезвоживании и одновременном назначении других ингибиторов CYP3A4.
При терапии симвастатином рекомендуется избегать грейпфрута и грейпфрутового сока, а также проверять лекарственные взаимодействия с макролидами, азольными противогрибковыми средствами, некоторыми блокаторами кальциевых каналов и другими препаратами. При появлении необъяснимой мышечной боли или слабости оценивают креатинкиназу, креатинин, трансаминазы и при необходимости миоглобин в моче; тёмная моча и уменьшение диуреза требуют неотложной медицинской оценки.
| Состояние | Основные признаки | Лабораторные критерии и тактика |
|---|---|---|
| Бессимптомное повышение креатинкиназы | Жалобы на мышечные симптомы отсутствуют | Повторно определить креатинкиназу, исключить физическую нагрузку и другие причины; решение о продолжении терапии зависит от выраженности повышения |
| Миалгия | Боль, судороги или дискомфорт в мышцах без объективной слабости | Креатинкиназа обычно нормальная или повышена минимально; оценивают лекарственные взаимодействия и необходимость временной отмены препарата |
| Миопатия | Мышечная боль или слабость, нередко симметричная и проксимальная | Креатинкиназа обычно более чем в 10 раз превышает верхнюю границу нормы; симвастатин отменяют и исключают гипотиреоз, воспалительную миопатию и другие причины |
| Рабдомиолиз | Выраженная слабость и болезненность мышц, возможна тёмная моча и олигурия | Резкое повышение креатинкиназы, миоглобинурия, гиперкалиемия или острое повреждение почек; требуется срочная госпитализация и инфузионная терапия по показаниям |
| Поражение печени | Чаще бессимптомное повышение трансаминаз, реже — слабость, желтуха, потемнение мочи | Оценивают АЛТ и АСТ, билирубин и другие причины цитолиза; стойкое повышение трансаминаз более чем в 3 раза выше нормы требует пересмотра терапии |
| Факторы высокого риска миотоксичности | Пожилой возраст, высокая доза, почечная недостаточность, гипотиреоз, обезвоживание, взаимодействующие препараты и грейпфрут | Необходимы лекарственный аудит, коррекция факторов риска и выбор статина с меньшей зависимостью от CYP3A4 при сохранении показаний к гиполипидемической терапии |
Взаимодействие с грейпфрутовым соком является примером усиления эффекта препарата вследствие замедления его метаболизма, а не результатом дополнительного гиполипидемического действия пищи. Степень риска зависит от количества сока, регулярности употребления, дозы симвастатина и индивидуальной активности ферментных систем. Пациента следует заранее информировать о симптомах мышечного повреждения и необходимости сообщать о них врачу. Самостоятельная отмена или замена статина нежелательна, поскольку коррекция терапии должна учитывать сердечно-сосудистый риск и результаты обследования.