2) выбор терапии между преднизолоном и кортефом
3) клиническую картину заболевания (+)
4) показатели конечного роста
Уровень ферментативного блока определяет, какие стероидные гормоны не образуются и какие промежуточные продукты накапливаются выше места нарушения. Поэтому один и тот же механизм наследственной дисфункции коры надпочечников может проявляться преимущественно дефицитом кортизола, потерей соли, артериальной гипертензией вследствие избытка дезоксикортикостерона или избытком андрогенов с вирилизацией. Выраженность фенотипа также зависит от остаточной активности фермента: при ее частичном сохранении заболевание может манифестировать позднее и протекать мягче.
Клинический фенотип формируется сочетанием гормонального дефицита и накопления предшественников. Например, при дефиците 21-гидроксилазы повышается уровень 17-гидроксипрогестерона и андрогенов, что приводит к вирилизации у девочек, преждевременному пубархе и ускорению костного возраста; при классической форме дополнительно возможен синдром потери соли. При дефиците 11β-гидроксилазы накапливаются дезоксикортикостерон и андрогены, поэтому сочетаются вирилизация и гипертензия. Диагностически значимым является характер профиля стероидов в крови и моче, включая базальные показатели и результаты стимуляционной пробы с АКТГ.
| Ферментативный дефект | Основные гормональные изменения | Типичные клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Стероидогенный острый регуляторный белок (StAR), липоидная гиперплазия | Резкое снижение синтеза всех стероидов | Тяжелая надпочечниковая недостаточность, потеря соли; у 46,XY — женский или недоразвитый фенотип | Низкие кортизол, альдостерон и половые стероиды при повышенном АКТГ |
| 3β-гидроксистероиддегидрогеназа | Снижение кортизола, альдостерона и половых стероидов; повышение Δ5-стероидов | Потеря соли, гипогликемия; неоднозначное строение наружных половых органов | Повышение 17-гидроксипрегненолона, дегидроэпиандростерона и других Δ5-предшественников |
| 21-гидроксилаза | Снижение кортизола и при классической форме альдостерона; повышение 17-гидроксипрогестерона и андрогенов | Вирилизация, преждевременное половое развитие, потеря соли или гипертензивная форма без потери соли | Повышенный 17-гидроксипрогестерон, подтверждение после стимуляции АКТГ; возможен дефицит натрия и гиперкалиемия |
| 11β-гидроксилаза | Снижение кортизола; накопление 11-дезоксикортизола, дезоксикортикостерона и андрогенов | Вирилизация и ускорение костного созревания в сочетании с артериальной гипертензией | Повышение 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона, подавление ренина |
| 17α-гидроксилаза/17,20-лиаза | Снижение кортизола и половых стероидов; избыток дезоксикортикостерона и кортикостерона | Артериальная гипертензия, гипокалиемия, задержка полового развития; у 46,XY — недоразвитие мужских половых органов | Низкие андрогены и 17-гидроксилированные стероиды, повышенные дезоксикортикостерон и кортикостерон |
| Фермент P450-оксидоредуктаза | Комбинированное нарушение синтеза глюкокортикоидов и половых стероидов | Неоднозначное строение наружных половых органов, преждевременное или нарушенное половое развитие, скелетные аномалии | Характерный дисбаланс стероидных предшественников; возможен фенотип синдрома Антли—Бикслера |
Таким образом, локализация блока в стероидогенезе определяет направление метаболического переключения и, следовательно, клиническую картину заболевания. Репродуктивный прогноз и конечный рост являются последующими результатами длительности гиперандрогении, степени контроля заболевания и своевременности лечения. Выбор гидрокортизона или преднизолона относится к индивидуальной заместительной терапии и не является прямым отражением конкретного ферментативного дефекта. Лечение подбирают с учетом дефицита глюкокортикоидов и минералокортикоидов, возраста, формы заболевания, контроля андрогенов и риска ятрогенного подавления роста.