2) развитии пролапса митрального клапана
3) развитии острой левожелудочковой сердечной недостаточности (+)
4) легком течении миокардита
Внезапное удушье при сердечно-сосудистой патологии наиболее характерно для острой левожелудочковой сердечной недостаточности. При резком снижении сократимости левого желудочка или увеличении нагрузки на него повышается конечно-диастолическое и левопредсердное давление, возникает венозная гипертензия малого круга кровообращения. Это приводит сначала к интерстициальному, а затем к альвеолярному отёку лёгких, нарушению диффузии кислорода и выраженной гипоксемии. Клинически состояние проявляется приступом кардиальной астмы или острого отёка лёгких: больной вынужден сидеть, отмечаются тахипноэ, ортопноэ, влажные мелкопузырчатые хрипы, иногда выделение пенистой розоватой мокроты.
Пусковыми факторами могут быть острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, пароксизмальная тахиаритмия, острая митральная или аортальная недостаточность. Диагноз подтверждают совокупностью признаков: снижением сатурации, характерными изменениями на рентгенограмме грудной клетки, повышением концентрации натрийуретических пептидов и эхокардиографическими признаками нарушения функции левого желудочка или повышения давления его наполнения. Изолированная острая правожелудочковая недостаточность преимущественно вызывает системный венозный застой, а пролапс митрального клапана и лёгкое течение миокардита обычно не сопровождаются внезапным отёком лёгких.
| Состояние | Основной гемодинамический механизм | Типичные клинические признаки | Ключевые диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Острая левожелудочковая недостаточность | Повышение давления в левом предсердии и лёгочных венах, застой в малом круге | Внезапная одышка, ортопноэ, удушье, влажные хрипы, гипоксемия | Инфильтраты или бабочка на рентгенограмме, признаки дисфункции левого желудочка по ЭхоКГ |
| Кардиальная астма | Интерстициальный отёк лёгких с рефлекторным бронхоспазмом | Приступ удушья преимущественно ночью или в положении лёжа, сухой кашель, свистящее дыхание | Одновременные признаки сердечной перегрузки, повышение BNP или NT-proBNP |
| Альвеолярный отёк лёгких | Выход жидкости в альвеолы вследствие критического роста гидростатического давления | Крайне тяжёлая одышка, клокочущее дыхание, розовая пенистая мокрота, диффузные влажные хрипы | Резкое снижение сатурации, двусторонние альвеолярные затемнения, гипоксемическая дыхательная недостаточность |
| Острая правожелудочковая недостаточность | Снижение выброса в лёгочную артерию и системный венозный застой | Набухание шейных вен, периферические отёки, гепатомегалия, артериальная гипотензия | Дилатация и гипокинез правого желудочка по ЭхоКГ; отёк лёгких не является ведущим признаком |
| Пролапс митрального клапана | Систолическое выбухание створок; при отсутствии значимой регургитации гемодинамические нарушения минимальны | Часто бессимптомное течение, иногда перебои, кардиалгии, тревожность | ЭхоКГ выявляет пролапс; внезапная одышка возможна главным образом при тяжёлой митральной регургитации |
| Лёгкий миокардит | Умеренное воспалительное поражение миокарда без выраженной насосной недостаточности | Слабость, утомляемость, умеренная одышка, дискомфорт в грудной клетке | Изменения ЭКГ, тропонина и МРТ сердца; внезапный отёк лёгких не характерен при лёгком течении |
При подозрении на острую левожелудочковую недостаточность требуется неотложная оценка дыхания, кровообращения и сатурации с одновременным поиском причины декомпенсации. Лечение включает положение сидя, кислород при гипоксемии, неинвазивную вентиляцию при выраженном отёке лёгких, внутривенные петлевые диуретики при застое и нитраты при достаточном артериальном давлении. Обязательно исключаются острый коронарный синдром, аритмия, гипертонический криз и острая клапанная патология.