2) нитраты
3) ?-адреноблокаторы (+)
4) антикоагулянты
β-адреноблокаторы относятся к препаратам первой линии для купирования симптомов стабильной стенокардии напряжения, особенно при синусовом ритме, повышенной частоте сердечных сокращений, артериальной гипертензии, перенесённом инфаркте миокарда или сниженной фракции выброса левого желудочка. Блокада β1-адренорецепторов уменьшает частоту и силу сокращений сердца, снижает артериальное давление и сократимость миокарда. В результате уменьшается потребность миокарда в кислороде, а удлинение диастолы улучшает коронарную перфузию.
Клинически стенокардия напряжения проявляется преходящей загрудинной болью или дискомфортом, возникающими при физической либо эмоциональной нагрузке и обычно проходящими в покое. β-адреноблокаторы уменьшают частоту и выраженность приступов, повышают переносимость нагрузки и контролируют ишемический ответ на тахикардию. Нитраты преимущественно применяются для быстрого купирования приступа или как дополнительная терапия, тогда как ингибиторы АПФ используют для коррекции прогноза при сопутствующих артериальной гипертензии, сахарном диабете, хронической болезни почек или дисфункции левого желудочка; антикоагулянты не назначают рутинно только при стабильной стенокардии.
Выбор препарата должен учитывать частоту пульса, артериальное давление, функцию левого желудочка и наличие противопоказаний. β-адреноблокаторы следует применять с осторожностью или избегать при выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокаде, декомпенсированной сердечной недостаточности и некоторых формах бронхообструктивных заболеваний. При непереносимости или недостаточной эффективности β-адреноблокатора возможна замена на антагонист кальция либо их рациональная комбинация.
| Подход | Основной механизм | Роль при стабильной стенокардии | Ключевые особенности |
|---|---|---|---|
| β-адреноблокаторы | Снижение частоты и силы сердечных сокращений, артериального давления и потребности миокарда в кислороде | Препараты первой линии для контроля симптомов | Особенно полезны при тахикардии, артериальной гипертензии, перенесённом инфаркте и дисфункции левого желудочка |
| Нитраты короткого действия | Венодилатация, уменьшение венозного возврата и напряжения стенки левого желудочка | Быстрое купирование приступа | Не заменяют базисную профилактическую терапию; возможны головная боль и гипотензия |
| Нитраты пролонгированного действия | Снижение преднагрузки и коронарная вазодилатация | Дополнительная антиангинальная терапия | Необходим свободный от нитратов интервал для уменьшения риска толерантности |
| Антагонисты кальция | Снижение сосудистого сопротивления и/или частоты сердечных сокращений | Альтернатива β-адреноблокаторам или комбинированная терапия | Дигидропиридины преимущественно уменьшают постнагрузку, верапамил и дилтиазем также урежают ритм |
| Ингибиторы АПФ | Подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Профилактика сердечно-сосудистых осложнений при определённых сопутствующих состояниях | Не являются основными средствами непосредственного купирования стенокардии |
| Антикоагулянты | Подавление плазменного звена свёртывания крови | Не применяются рутинно для лечения стабильной стенокардии | Назначаются при самостоятельных показаниях, например фибрилляции предсердий или венозной тромбоэмболии |
Эффективность β-адреноблокатора оценивают по уменьшению приступов, повышению переносимости физической нагрузки и достижению целевой частоты сердечных сокращений без симптомной гипотензии или брадикардии. Медикаментозная терапия дополняется контролем факторов риска, статинами, антиагрегантами и изменением образа жизни по показаниям. При сохраняющейся стенокардии несмотря на оптимальное лечение требуется уточнение диагноза и оценка необходимости реваскуляризации миокарда.