2) ивабрадин
3) пролонгированный 5-мононитрат
4) бета-адреноблокатор (+)
Спонтанная стенокардия обычно соответствует вазоспастической (вариантной, стенокардии Принцметала), возникающей преимущественно в покое вследствие преходящего спазма эпикардиальной коронарной артерии. Во время приступа возможны транзиторный подъём сегмента ST, нарушения ритма и быстрое купирование симптомов после нитратов. Основу терапии составляют антагонисты кальция, уменьшающие сократимость гладкомышечных клеток сосудистой стенки и предупреждающие коронарный вазоспазм, а также нитраты.
Бета-адреноблокаторы при вазоспастической стенокардии не рекомендуются, поскольку блокада β2-опосредованной вазодилатации может привести к относительному преобладанию α-адренергической вазоконстрикции и усилить спазм коронарных артерий. Это особенно характерно для неселективных препаратов, однако и кардиоселективные средства не применяют рутинно для лечения изолированной спонтанной стенокардии. Ивабрадин снижает частоту сердечных сокращений через блокаду If-каналов синусового узла и не вызывает прямого коронарного вазоспазма, но не относится к препаратам первой линии при данном варианте стенокардии.
| Признак или подход | Вазоспастическая стенокардия | Стабильная стенокардия физического напряжения |
|---|---|---|
| Типичный момент возникновения | Покой, часто ночью или ранним утром; нагрузка может отсутствовать | Предсказуемо при физической или эмоциональной нагрузке |
| Основной механизм | Преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии | Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком, обычно на фоне атеросклеротического стеноза |
| ЭКГ во время приступа | Транзиторный подъём ST при окклюзирующем спазме; возможны динамические изменения реполяризации | Чаще транзиторная депрессия ST или ишемические изменения при нагрузке |
| Предпочтительная базисная терапия | Антагонисты кальция; при необходимости длительно действующие нитраты | Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция или другие антиангинальные препараты с учётом клинической ситуации |
| Препараты, способные ухудшить течение | Бета-адреноблокаторы, особенно неселективные, из-за риска усиления вазоконстрикции | Бета-адреноблокаторы обычно эффективны и часто используются для контроля частоты сердечных сокращений и ишемии |
| Купирование приступа | Сублингвальный нитрат; при рецидивах необходима коррекция профилактической терапии | Прекращение нагрузки и короткодействующий нитрат; дополнительно оценивается необходимость антиатеросклеротической терапии |
Таким образом, ключевым принципом является воздействие на коронарный вазоспазм, а не только снижение потребности миокарда в кислороде. При подозрении на вариантную стенокардию необходимо исключать курение и другие триггеры вазоконстрикции, а также оценивать риск желудочковых аритмий. Бета-адреноблокатор может рассматриваться только при наличии отдельного убедительного показания и после оценки риска, но не как стандартная терапия вазоспастической стенокардии. При подтверждённом спазме предпочтение отдают антагонистам кальция и нитратам.