2) аденозинтрифосфат (+)
3) пропранолол
4) амиодарон
Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) обусловлена механизмом re-entry в области атриовентрикулярного узла при наличии функционально неоднородных быстрого и медленного путей проведения. На ЭКГ обычно регистрируется внезапно возникающая и внезапно прекращающаяся регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS; ретроградные зубцы P могут сливаться с QRS или определяться сразу после него в виде псевдо-r′ в отведении V1 и псевдо-S в нижних отведениях.
Препаратом первой линии для медикаментозного купирования АВУРТ является аденозинтрифосфат (АТФ), который при внутривенном быстром болюсном введении быстро гидролизуется с образованием аденозина. Активация аденозиновых A1-рецепторов снижает активность аденилатциклазы, уменьшает ток кальция и повышает калиевую проводимость, вызывая кратковременную гиперполяризацию и блокаду проведения через АВ-узел. Поскольку АВ-узел входит в обязательную часть re-entry-контурa, преходящая АВ-блокада прекращает циркуляцию импульса и восстанавливает синусовый ритм.
АТФ действует в течение нескольких секунд, поэтому при неэффективности первой дозы возможно повторное введение в соответствии с локальным протоколом. Верапамил и β-адреноблокаторы также угнетают АВ-проведение, но применяются преимущественно при противопоказаниях или неэффективности АТФ; они действуют медленнее и имеют больше ограничений при артериальной гипотонии, сердечной недостаточности и нарушениях функции левого желудочка. Амиодарон не относится к стандартной терапии первой линии неосложнённой АВУРТ.
| Подход | Механизм или диагностическая роль | Место в тактике |
|---|---|---|
| Вагусные пробы | Повышают парасимпатическое влияние и временно замедляют проведение через АВ-узел | Первый этап при стабильном состоянии пациента; при возможности выполняются до лекарственной терапии |
| АТФ или аденозин | Кратковременно блокируют АВ-узловое проведение и разрывают re-entry-контур | Препарат первой линии для купирования регулярной узкокомплексной АВУРТ |
| Верапамил или дилтиазем | Замедляют кальций-зависимое проведение в АВ-узле и увеличивают его рефрактерность | Альтернатива при стабильной гемодинамике, если АТФ противопоказан или неэффективен |
| β-адреноблокаторы | Снижают симпатическое влияние и замедляют АВ-проведение | Возможны как альтернативная терапия, особенно при повышенной симпатической активности |
| Амиодарон | Блокирует несколько ионных каналов и оказывает комплексное антиаритмическое действие | Не является стандартным препаратом первой линии при типичной АВУРТ; используется в отдельных сложных ситуациях |
| Синхронизированная кардиоверсия | Одновременно деполяризует миокард и прекращает тахиаритмию | Показана при гемодинамической нестабильности или неэффективности медикаментозного купирования |
| Нерегулярная ширококомплексная тахикардия | Может соответствовать фибрилляции предсердий с предвозбуждением или желудочковой тахикардии | Требует иной неотложной тактики; без уточнения механизма введение средств, блокирующих АВ-узел, может быть опасным |
Перед введением АТФ необходимо оценить гемодинамику, ширину и регулярность комплексов QRS, а также исключить тахикардию с предвозбуждением. Кратковременная асистолия, прилив жара, дискомфорт в груди и одышка являются ожидаемыми преходящими эффектами аденозинергического воздействия. При рецидивирующих приступах эффективным методом профилактики является катетерная аблация медленного пути АВ-узла, обладающая высокой эффективностью.