2) амиодарон (+)
3) метопролол
4) лидокаин
Амиодарон является препаратом выбора для медикаментозного купирования фибрилляции предсердий у пациента с острым инфарктом миокарда, поскольку ишемическое поражение миокарда относится к структурному заболеванию сердца и ограничивает применение ряда антиаритмических средств. Препарат преимущественно блокирует калиевые каналы, удлиняет потенциал действия и эффективный рефрактерный период предсердий и AV-соединения, препятствуя поддержанию множественных волн re-entry. Дополнительная блокада натриевых и кальциевых каналов, а также умеренное антиадренергическое действие замедляют проведение и снижают частоту желудочкового ответа.
Внутривенный амиодарон обладает относительно небольшим отрицательным инотропным эффектом по сравнению с большинством альтернативных антиаритмиков, что особенно важно при острой ишемии миокарда и риске левожелудочковой недостаточности. Новокаинамид может вызывать гипотензию и обладает проаритмогенным потенциалом, метопролол преимущественно контролирует частоту сокращений, но не является оптимальным средством фармакологической кардиоверсии, а лидокаин применяется главным образом при желудочковых аритмиях. При гемодинамической нестабильности, отёке лёгких, продолжающейся ишемии или шоке приоритет имеет немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия.
| Подход или препарат | Основной механизм | Роль при фибрилляции предсердий на фоне ОИМ | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Амиодарон | Преимущественно блокада K+-каналов; удлинение рефрактерности и замедление проведения | Предпочтителен для медикаментозного восстановления ритма при ишемическом поражении миокарда | Возможны гипотензия, брадикардия, удлинение интервала QT |
| Новокаинамид | Блокада Na+-каналов; замедление деполяризации и проведения | Не является оптимальным выбором при ОИМ; может рассматриваться в отдельных ситуациях | Гипотензия, расширение QRS, проаритмия и удлинение QT |
| Метопролол | Селективная блокада β1-адренорецепторов; уменьшение AV-проведения | Контроль частоты желудочкового ответа и ишемии при стабильной гемодинамике | Не обеспечивает надёжной кардиоверсии; противопоказан при шоке, выраженной брадикардии и острой декомпенсации |
| Лидокаин | Блокада быстрых Na+-каналов преимущественно в ишемизированной ткани желудочков | Препарат для желудочковых тахиаритмий, а не для купирования фибрилляции предсердий | Недостаточная эффективность при предсердных аритмиях |
| Синхронизированная электрическая кардиоверсия | Однократный синхронизированный разряд, прекращающий циркуляцию волн возбуждения | Метод выбора при нестабильности гемодинамики или продолжающейся ишемии | Требует седации при сохранённом сознании и оценки риска тромбоэмболии |
| Оценка состояния перед восстановлением ритма | Анализ артериального давления, признаков шока, отёка лёгких, ишемии и длительности аритмии | Определяет выбор между немедленной электрической кардиоверсией и медикаментозной тактикой | При длительности ФП более 48 часов или неизвестной давности требуется учёт риска тромбоэмболии |
Выбор амиодарона основан на сочетании антиаритмической эффективности и возможности применения при ишемической болезни сердца, когда препараты класса IC нежелательны. Перед введением необходимо оценить артериальное давление, функцию левого желудочка, электролиты и интервал QT на ЭКГ. Одновременно проводят лечение острого коронарного синдрома и коррекцию провоцирующих факторов, включая гипокалиемию и гипомагниемию. После восстановления синусового ритма оценивают необходимость антикоагуляции с учётом длительности фибрилляции и индивидуального риска тромбоэмболических осложнений.