2) нитросорбид
3) верапамил
4) бисопролол (+)
Бисопролол является препаратом выбора при сочетании стабильной стенокардии и хронической сердечной недостаточности, особенно при сниженной фракции выброса левого желудочка. Это селективный β1-адреноблокатор, который уменьшает частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и артериальное давление, вследствие чего снижается потребность сердца в кислороде и увеличивается продолжительность диастолы. Одновременно при длительном применении бисопролол уменьшает симпатическую гиперактивацию, риск госпитализаций и смертность у пациентов с сердечной недостаточностью.
Антиангинальный эффект препарата связан главным образом с урежением ритма и снижением напряжения стенки желудочка. Важно назначать бисопролол при компенсированной хронической сердечной недостаточности, начиная с малой дозы и постепенно титруя ее под контролем частоты пульса, артериального давления, симптомов застоя и переносимости. При острой декомпенсации сердечной недостаточности, выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокаде или кардиогенном шоке начало терапии β-адреноблокатором противопоказано.
Нитраты уменьшают приступы стенокардии за счет венодилатации и снижения преднагрузки, однако не улучшают прогноз при сердечной недостаточности и не являются базовой терапией заболевания. Нифедипин короткого действия может вызвать рефлекторную тахикардию и усиление ишемии, а верапамил оказывает отрицательное инотропное и хронотропное действие, поэтому нежелателен при систолической дисфункции левого желудочка.
| Препарат или подход | Основной механизм | Роль при стенокардии и сердечной недостаточности |
|---|---|---|
| Бисопролол | Селективная блокада β1-рецепторов, урежение ритма, снижение потребности миокарда в кислороде | Базовая терапия при стабильной стенокардии и компенсированной хронической сердечной недостаточности; улучшает прогноз при сниженной фракции выброса |
| Нитраты | Преимущественно венодилатация, уменьшение преднагрузки и напряжения стенки желудочка | Средство купирования или дополнительной профилактики приступов; не заменяет препараты, влияющие на прогноз сердечной недостаточности |
| Нифедипин короткого действия | Дилатация артериол, снижение постнагрузки; возможна рефлекторная активация симпатической системы | Не является предпочтительным вариантом из-за тахикардии и риска усиления ишемии; при необходимости выбирают длительно действующие формы по показаниям |
| Верапамил | Блокада кальциевых каналов L-типа, отрицательное хроно-, дромо- и инотропное действие | Может ухудшать систолическую функцию левого желудочка; противопоказан или нежелателен при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса |
| Компенсированная хроническая сердечная недостаточность | Постепенное снижение нейрогуморальной активации и нагрузки на миокард | β-адреноблокатор назначают в низкой стартовой дозе с медленной титрацией и контролем клинического состояния |
| Острая декомпенсация или кардиогенный шок | Резкое снижение сердечного выброса и выраженная гипоперфузия | Начало или увеличение дозы β-адреноблокатора откладывают до стабилизации гемодинамики |
Выбор бисопролола основан на необходимости одновременно контролировать ишемические симптомы и воздействовать на патогенез хронической сердечной недостаточности. Эффективность лечения оценивают по уменьшению частоты приступов, достижению целевой частоты сердечных сокращений и отсутствию признаков задержки жидкости или гипоперфузии. При сохраняющихся приступах к базовой терапии могут добавляться нитраты или другие антиангинальные средства с учетом фракции выброса, артериального давления и сопутствующих заболеваний. Самовольная резкая отмена бисопролола нежелательна из-за риска тахикардии и усиления ишемии.