2) рак желудка
3) полип желудка
4) болезнь Менетрие
Правильный ответ — доброкачественная подслизистая опухоль желудка. Такие образования длительное время могут быть покрыты неизменённой слизистой, однако по мере роста вызывают её растяжение, ишемию и изъязвление. В области язвенного дефекта обнажаются сосуды опухоли или стенки желудка; при аррозии достаточно крупной артерии возникает быстрое кровотечение с гематемезисом, мелено́й и гемодинамической нестабильностью. Особенно склонны к кровоточивости сосудистые опухоли, лейомиомы, гломусные опухоли и другие образования с выраженным кровоснабжением.
При эндоскопии обычно выявляется округлое или овальное подэпителиальное выпячивание с гладкой поверхностью; массивная кровопотеря чаще связана с центральным изъязвлением или втяжением слизистой над опухолью. Эндоскопическая ультрасонография позволяет определить слой происхождения, размеры, внутреннюю структуру и сосудистость образования, а поверхностная биопсия нередко оказывается неинформативной, поскольку не достигает опухолевой ткани. При сосудистом характере поражения диагностические манипуляции выполняют особенно осторожно из-за риска усиления кровотечения.
Рак желудка также может кровоточить, но чаще вызывает хроническую или рецидивирующую кровопотерю из рыхлой, инфильтрированной слизистой; массивное артериальное кровотечение для него менее типично. Полипы обычно имеют поверхностное расположение и кровоточат умеренно, тогда как болезнь Менетрие сопровождается гигантскими складками, потерей белка и диффузным слизистым экссудированием, а не фокальным повреждением крупного сосуда.
| Патология | Эндоскопическая картина | Основной механизм кровотечения | Типичный характер кровопотери и диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Доброкачественная подслизистая опухоль | Подэпителиальное выпячивание, иногда с центральной язвой или втяжением | Ишемия и травматизация покрывающей слизистой, аррозия сосудов опухоли или стенки желудка | Возможна внезапная массивная кровопотеря; при ЭУС определяется слой происхождения и сосудистость |
| Рак желудка | Неровная инфильтративная или язвенно-распадающаяся опухоль с ригидными краями | Разрушение опухолевой ткани и поверхностных сосудов, иногда инвазия более крупного сосуда | Чаще хроническое скрытое кровотечение и анемия; необходима множественная биопсия краёв и дна поражения |
| Полип желудка | Поверхностное экзофитное образование на ножке или широком основании | Поверхностная травма, воспаление и повреждение мелких сосудов слизистой | Обычно небольшое или периодическое кровотечение; диагноз подтверждается эндоскопическим удалением и гистологией |
| Болезнь Менетрие | Диффузно утолщённые гигантские складки, покрытые слизью и эрозиями | Поверхностное слизистое воспаление и экссудация с потерей белка | Преобладают гипоальбуминемия, отёки и хроническая анемизация; массивное фокальное кровотечение нетипично |
| Язвенный дефект над опухолью | Кратер язвы с активным струйным или диффузным кровотечением, видимым сосудом либо фиксированным сгустком | Повреждение питающего сосуда в основании или стенке язвы | Эндоскопические стигматы Forrest Ia–IIb определяют необходимость и способ гемостаза |
При острой кровопотере первостепенны стабилизация гемодинамики и срочная эзофагогастродуоденоскопия. Эндоскопический гемостаз может включать клипирование, инъекционную терапию, термическое воздействие или применение гемостатического порошка; при глубоком, крупном либо выраженно сосудистом образовании требуется окончательное эндоскопическое или хирургическое удаление. После остановки кровотечения необходимо морфологическое подтверждение природы опухоли и оценка риска рецидива.