2) гликозиды
3) бета-блокаторы
4) диуретики (+)
Диуретики, особенно петлевые и тиазидные, уменьшают объём циркулирующей крови и венозный возврат к сердцу. При добавлении ингибитора АПФ блокируется образование ангиотензина II, вследствие чего снижаются вазоконстрикция и секреция альдостерона; это вызывает расширение артериол и вен, уменьшение пост- и преднагрузки. На фоне избыточной диуретической терапии такая комбинация может привести к чрезмерному снижению наполнения желудочков и развитию симптомной гипотензии после первой дозы.
Поэтому у гемодинамически стабильного пациента без признаков застойной сердечной недостаточности диуретик обычно временно отменяют или уменьшают его дозу накануне начала терапии ингибитором АПФ, после чего оценивают артериальное давление, признаки ортостатической реакции, массу тела, диурез, концентрацию креатинина и калия. Признаками гиповолемии могут быть сухость слизистых, снижение наполнения яремных вен, головокружение при вставании, ортостатическое падение давления и тенденция к преренальному повышению мочевины.
| Группа или клиническая ситуация | Основное влияние на гемодинамику | Тактика при начале терапии ингибитором АПФ |
|---|---|---|
| Петлевые и тиазидные диуретики | Снижают объём циркулирующей крови и преднагрузку; при передозировке способствуют гиповолемии | При отсутствии застоя временно отменить или уменьшить дозу накануне; затем контролировать давление, функцию почек и электролиты |
| Признаки гиповолемии | Ортостатическая гипотензия, сухость слизистых, низкое или резко снизившееся венозное давление, уменьшение диуреза | Корректировать объём циркулирующей жидкости и начинать ингибитор АПФ с минимальной дозы после стабилизации |
| Сохраняющийся застой: отёки, хрипы в лёгких, повышение давления в яремных венах | Диуретик необходим для устранения перегрузки объёмом; его отмена может ухудшить сердечную недостаточность | Не отменять автоматически; титровать диуретик и ингибитор АПФ постепенно под контролем артериального давления и функции почек |
| Бета-адреноблокаторы | Снижают частоту сердечных сокращений и симпатическую активацию; резкая отмена вызывает тахикардию и ишемию | Рутинно не отменять; продолжать при стабильном состоянии, корректируя дозу только при выраженной гипотензии или гипоперфузии |
| Сердечные гликозиды | Повышают сократимость и замедляют атриовентрикулярное проведение, но не вызывают типичного объёмного истощения | Не требуют отмены перед первой дозой ингибитора АПФ; учитывать риск брадикардии и дигиталисной токсичности |
| Антикоагулянты | Влияют на систему гемостаза, а не на преднагрузку или вазомоторный тонус | Не отменять с целью профилактики первой дозовой гипотензии; решение об изменении терапии принимают по показаниям к антикоагуляции |
После начала ингибитора АПФ необходим контроль артериального давления, креатинина и калия обычно через 1–2 недели, а при высоком риске осложнений — раньше. Допустимое умеренное повышение креатинина оценивают в динамике, однако выраженное ухудшение функции почек требует исключения гиповолемии, двустороннего стеноза почечных артерий и чрезмерной блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При сохранении застойных явлений приоритетом остаётся деконгестия, поэтому диуретическая терапия не должна отменяться формально только из-за начала ингибитора АПФ.