2) пролонгированные теофиллины + ИГКС
3) эуфиллин внутривенно вечером + ИГКС
4) ?2-агонисты короткого действия + ИГКС
На III–IV ступенях терапии бронхиальная астма рассматривается как персистирующее заболевание, требующее регулярного противовоспалительного лечения. Предпочтительной базисной комбинацией является ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС) и β2-агонист длительного действия (ДДБА): ИГКС подавляет эозинофильное воспаление, отёк слизистой и гиперреактивность бронхов, а ДДБА активирует β2-адренорецепторы гладкомышечных клеток и обеспечивает длительную бронходилатацию.
Совместное применение препаратов оказывает взаимодополняющий эффект: ИГКС повышает чувствительность β2-рецепторов, а ДДБА улучшает доставку противовоспалительного препарата за счёт расширения бронхов. На III ступени обычно применяют низкую дозу ИГКС в комбинации с ДДБА либо режим MART с ИГКС/формотеролом; на IV ступени требуется увеличение противовоспалительной нагрузки, чаще средняя доза ИГКС в комбинации с ДДБА или ИГКС/формотеролом в режиме MART. ДДБА не используют в качестве монотерапии, поскольку отсутствие ИГКС не контролирует воспаление и повышает риск тяжёлых обострений.
Короткодействующие β2-агонисты устраняют бронхоспазм лишь на несколько часов и предназначены преимущественно для купирования симптомов, но не обеспечивают полноценного контроля заболевания. Пролонгированные теофиллины уступают комбинации ИГКС/ДДБА по эффективности и имеют узкое терапевтическое окно, а внутривенный эуфиллин не применяется для плановой базисной терапии и связан с риском аритмий, тошноты и судорог.
| Подход | Основная роль | Оценка на III–IV ступенях |
|---|---|---|
| ИГКС + ДДБА | Противовоспалительный контроль и длительная бронходилатация | Предпочтительная базисная комбинация; дозу ИГКС подбирают по уровню контроля |
| ИГКС/формотерол в режиме MART | Один ингалятор для поддерживающей терапии и купирования симптомов | Предпочтительный вариант при возможности применения формотерола; снижает риск обострений |
| ИГКС в монотерапии | Подавление воспаления дыхательных путей | Может быть недостаточным при сохраняющихся симптомах на III–IV ступени; добавление ДДБА обычно эффективнее увеличения дозы ИГКС |
| Короткодействующий β2-агонист | Быстрое купирование бронхоспазма | Не заменяет контролирующую терапию; частая потребность указывает на недостаточный контроль астмы |
| Пролонгированный теофиллин | Слабая бронходилатация и потенциальное противовоспалительное действие | Альтернативный, но менее эффективный вариант; ограничен побочными эффектами и необходимостью контроля концентрации |
| Внутривенный аминофиллин | Неотложная бронходилатация в отдельных ситуациях | Не предназначен для длительной базисной терапии; рутинное применение при обострении не рекомендуется |
| ДДБА без ИГКС | Длительное уменьшение бронхиальной обструкции | Противопоказан как самостоятельная базисная терапия из-за отсутствия контроля воспаления и риска тяжёлых обострений |
Выбор ступени основывается на выраженности симптомов, ночных пробуждениях, потребности в препаратах для облегчения состояния, функции внешнего дыхания и частоте обострений. Перед усилением лечения необходимо проверить технику ингаляции, приверженность и воздействие триггеров. При устойчивом контроле в течение не менее трёх месяцев допустимо постепенное снижение терапии до минимального эффективного объёма. Недостаточный ответ на III–IV ступень требует уточнения диагноза, оценки коморбидных состояний и рассмотрения фенотип-ориентированной терапии.