2) повышения диастолического давления в аорте
3) снижения диастолического давления в аорте (+)
4) застойной левожелудочковой недостаточности
При аортальной недостаточности в диастолу часть крови возвращается из аорты в левый желудочек. Это приводит к снижению диастолического давления в аорте и уменьшению перфузионного градиента коронарного кровотока, который определяется разностью между диастолическим давлением в аорте и конечно-диастолическим давлением в левом желудочке. Поскольку кровоснабжение миокарда, особенно субэндокардиальных отделов, преимущественно происходит в диастолу, такой гемодинамический сдвиг способствует развитию ишемии и приступов стенокардии.
Дополнительное значение имеют объемная перегрузка левого желудочка, его дилатация и эксцентрическая гипертрофия. Увеличение массы миокарда повышает потребность в кислороде, а повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке дополнительно уменьшает коронарную перфузию. Поэтому стенокардия при выраженной аортальной недостаточности может возникать даже при отсутствии гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза коронарных артерий.
Типичным гемодинамическим признаком хронической аортальной недостаточности является широкое пульсовое давление: систолическое давление может повышаться, а диастолическое — снижаться. Выраженность симптомов обычно коррелирует с объемом регургитации, степенью ремоделирования левого желудочка и нарушением его систолической функции, однако наличие стенокардии требует также оценки вероятности сопутствующей ишемической болезни сердца.
| Параметр | Изменение при аортальной недостаточности | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Фаза обратного тока | Регургитация крови из аорты в левый желудочек происходит в диастолу | Снижается диастолическое давление в аорте и нарушается коронарная перфузия |
| Коронарный перфузионный градиент | Уменьшается разность между диастолическим давлением в аорте и конечно-диастолическим давлением в левом желудочке | Формируется преимущественно субэндокардиальная ишемия и может возникать стенокардия |
| Левый желудочек | Развиваются объемная перегрузка, дилатация и эксцентрическая гипертрофия | Возрастает потребность миокарда в кислороде и усугубляется несоответствие между доставкой и потреблением кислорода |
| Артериальное давление | Характерно широкое пульсовое давление за счет снижения диастолического компонента | Поддерживает диагноз гемодинамически значимой хронической аортальной недостаточности в совокупности с другими признаками |
| Аускультация | Выслушивается высокочастотный убывающий диастолический шум вдоль левого края грудины | Шум отражает диастолический градиент между аортой и левым желудочком; его интенсивность не всегда прямо отражает тяжесть порока |
| Эхокардиографические признаки тяжелой регургитации | Возможны холодиастолический обратный ток в нисходящей аорте, vena contracta около 6 мм и более, эффективная площадь регургитационного отверстия от 0,30 см² | Эти признаки используют для оценки тяжести порока вместе с объемом регургитации, фракцией регургитации и состоянием левого желудочка |
При острой аортальной недостаточности левый желудочек не успевает адаптироваться к внезапной объемной перегрузке, поэтому быстро повышается его конечно-диастолическое давление и может развиться отек легких. При хроническом течении длительное время сохраняется компенсация за счет ремоделирования, но прогрессирующая дилатация приводит к снижению сократимости. Симптомная тяжелая аортальная недостаточность требует своевременной оценки показаний к хирургической коррекции клапана. Медикаментозная терапия может уменьшать гемодинамическую нагрузку, но не устраняет сам объем регургитации.