2) нормальная
3) резко отклонена вправо (+)
4) вертикальная
При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса возбуждение не проводится по левому задненижнему фасцикулу и распространяется преимущественно по передней ветви. Деполяризация левого желудочка при этом направляется сначала кверху и кпереди, а затем активируется задненижняя часть миокарда; суммарный вектор комплекса QRS смещается вправо и книзу. Поэтому наиболее характерным электрокардиографическим проявлением является выраженное отклонение электрической оси сердца вправо, обычно более +120°.
Для изолированной блокады задней ветви типичны комплексы rS в отведениях I и aVL и qR в III и aVF, нередко с увеличением времени внутреннего отклонения в aVF более 45 мс. При изолированном фасцикулярном блоке продолжительность QRS обычно остается менее 120 мс; значительное расширение комплекса заставляет искать сопутствующую блокаду правой ножки. Диагноз устанавливают только после исключения других причин правограммы, поскольку сама по себе правожелудочковая гипертрофия, хроническая легочная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии и технические ошибки регистрации могут имитировать этот паттерн.
Изолированная блокада задней ветви встречается значительно реже блокады передней ветви и часто свидетельствует о поражении проводящей системы при ишемической болезни сердца, кардиомиопатиях или дегенеративном фиброзе. Специфических симптомов она обычно не вызывает, а клинические проявления определяются основным заболеванием. Сочетание с блокадой правой ножки формирует бифасцикулярную блокаду и требует оценки риска прогрессирования нарушений атриовентрикулярного проведения.
| Состояние | Направление электрической оси | Характерные признаки QRS | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Норма | Обычно от 0° до +90° | Обычное соотношение зубцов в стандартных и усиленных отведениях | Нет признаков фасцикулярной блокады или перегрузки желудочков |
| Блокада задней ветви левой ножки | Выраженная правограмма, чаще > +120° | rS в I и aVL; qR в III и aVF; возможное увеличение времени внутреннего отклонения в aVF | Диагноз вероятен при отсутствии других причин резкого отклонения оси вправо |
| Блокада передней ветви левой ножки | Отклонение оси влево, обычно менее −45° | qR в I и aVL; rS во II, III и aVF | Направление оси противоположно паттерну блокады задней ветви |
| Блокада правой ножки + блокада задней ветви | Правограмма, нередко выраженная | QRS ≥ 120 мс, признаки блокады правой ножки и фасцикулярный паттерн задней ветви | Бифасцикулярная блокада; повышается вероятность прогрессирования до полной AV-блокады |
| Гипертрофия правого желудочка | Часто вправо, но степень вариабельна | Высокий R в V1, глубокий S в V5–V6, возможны признаки перегрузки правого желудочка | Отклонение оси не сопровождается типичной комбинацией rS в I/aVL и qR в III/aVF |
| Хроническая легочная гипертензия или ХОБЛ | Возможна вертикальная или правая ось | Низкий вольтаж, признаки перегрузки правых отделов, иногда неполная блокада правой ножки | Интерпретация проводится с учетом клиники, анамнеза и данных эхокардиографии |
| Острая перегрузка правого желудочка, например при ТЭЛА | Может появляться новая правограмма | Возможны S1Q3T3, инверсия T в V1–V4, тахикардия, признаки блокады правой ножки | Внезапное возникновение изменений требует исключения жизнеугрожающего состояния, а не трактовки как изолированного фасцикулярного блока |
Таким образом, резко правая электрическая ось является ключевым ориентиром для блокады задней ветви левой ножки. Вертикальная ось может встречаться у здоровых людей и не заменяет критерий выраженной правограммы. Окончательная оценка должна включать анализ ширины QRS, морфологии комплексов в конечностных отведениях и сопоставление с предыдущими ЭКГ. При новом или сочетанном нарушении внутрижелудочкового проведения необходим поиск структурного заболевания сердца и динамическое наблюдение.