2) 14 дней
3) 4 недели (+)
4) 3 месяца
При фибрилляции предсердий, продолжающейся более 48 часов, либо при неизвестной давности аритмии, риск тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии существенно повышен. В период аритмии в левом предсердии, особенно в ушке левого предсердия, может сформироваться тромб. После восстановления синусового ритма механическая функция предсердий восстанавливается не сразу — сохраняется так называемое оглушение предсердий, поэтому тромб может эмболизировать уже после успешной кардиоверсии.
Поэтому терапевтическую антикоагуляцию продолжают не менее 4 недель после кардиоверсии независимо от способа восстановления ритма и факта поддержания синусового ритма. При плановой кардиоверсии обычно требуется также не менее 3 недель эффективной антикоагуляции до процедуры; альтернативой может быть чреспищеводная эхокардиография для исключения внутрипредсердного тромба. По завершении 4-недельного периода необходимость длительной антикоагуляции определяется индивидуальным риском инсульта, прежде всего по шкале CHA2DS2-VASc, а не только наличием синусового ритма.
| Клиническая ситуация | Тактика антикоагуляции | Обоснование |
|---|---|---|
| Фибрилляция предсердий менее 48 часов, низкий риск инсульта | Антикоагуляция оценивается индивидуально; обязательное продолжение 4 недели не во всех случаях | Вероятность сформированного тромба ниже, но полностью не исключается |
| Фибрилляция предсердий менее 48 часов, повышенный риск инсульта | Антикоагуляция пери-кардиоверсионно и далее по показаниям длительно | Риск определяется не только длительностью приступа, но и сопутствующими факторами |
| Фибрилляция предсердий более 48 часов или неизвестной давности | Обычно антикоагуляция не менее 3 недель до и не менее 4 недель после кардиоверсии | Необходимо предотвратить эмболию существующего тромба и тромбообразование при посткардиоверсионном оглушении предсердий |
| Ранняя кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии | При отсутствии тромба возможна немедленная кардиоверсия на фоне терапевтической антикоагуляции; после процедуры — не менее 4 недель | Метод позволяет исключить видимый тромб, но не устраняет посткардиоверсионный риск |
| Тромб в ушке левого предсердия | Кардиоверсию откладывают, назначают антикоагуляцию минимум на 3 недели и повторно оценивают наличие тромба | Кардиоверсия при сохраняющемся тромбе может привести к системной эмболии |
| Период после первых 4 недель | Продолжение антикоагуляции определяется риском инсульта по CHA2DS2-VASc | Восстановление ритма не отменяет хронический риск тромбоэмболии при наличии факторов риска |
Минимальный четырехнедельный срок связан с особенностями восстановления сократимости предсердий, а не только с длительностью самой процедуры. Для большинства пациентов без механического клапана сердца или гемодинамически значимого митрального стеноза предпочтительны прямые оральные антикоагулянты; при этих состояниях обычно требуется антагонист витамина K. Таким образом, правильным является вариант 4 недели , при этом дальнейшая терапия может быть продолжена неопределенно долго при высоком риске инсульта.